Døgnrytmeforstyrrelser

Behandlingsprogram,

Ved døgnrytmeforstyrrelser er det enten problemer med den indre biologiske klokken (forsinket søvnfasesyndrom, fremskyndet søvnfasesyndrom, frittløpende søvn-våkenhetsrytme, irregulær søvn-våkenhetsrytme) eller utenforliggende faktorer som gjør at den innebygde klokken er ute av fase (jet lag, skiftarbeidslidelse). Alle døgnrytmeforstyrrelsene gir symptomer i form av søvnproblemer og/eller økt søvnighet. Dette gir problemer med å fungere normalt, for eksempel sosialt eller på jobb.

Innledning

Fremskyndet søvnfasesyndrom

Dette regnes som en sjelden tilstand. Ved fremskyndet søvnfasesyndrom er hele søvnfasen forskjøvet til et tidligere tidspunkt enn ønskelig. Sengetiden er tidlig på kvelden, for eksempel i 21-tiden, og endelig oppvåkning uten muligheter til å sovne igjen er gjerne i 04-05-tiden om morgenen. Selve søvnperioden er av relativt normal lengde og kvalitet. Pasientene er mest frustrerte over den tidlige oppvåkningen om morgenen, men enkelte synes også det er plagsomt å være så søvnig om kvelden. Den biologiske klokken følger sannsynligvis en rytme på under 24 timer. Dette er såkalte ekstreme A-mennesker. Syndromet er hyppigst hos eldre mennesker. Arvelige faktorer spiller inn, og det er påvist visse gener som gir økt sårbarhet for fremskyndet søvnfasesyndrom.

Frittløpende søvn-våkenhetsrytme

Dette er en annen sjelden tilstand som karakteriseres av gradvise faseforsinkelser av innsovningstid og oppvåkningstidspunkt relativt til 24-timersdøgnet. Den biologiske klokken er ikke innstilt i samsvar med døgnets 24 timer, men pasienten følger sin indre klokke gjerne med 1-2 timer forskyvning i søvnperioden fra dag til dag. Dette resulterer i søvnproblemer og søvnighet, spesielt når rytmene (den indre klokken og 24-timersdøgnet) er helt ute av fase. Døgnrytmen minner om den som sees hos mennesker som lever isolert fra vanlige tidgivere, det vil si at døgnrytmen er frittløpende. Blinde personer kan ha en slik døgnrytme.

Irregulær søvn-våkenhetsrytme

Irregulær søvn-våkenhetsrytme er karakterisert av manglende døgnrytme i søvn og våkenhet. Søvn og våkenhet sees i varierende lengder gjennom hele døgnet. Hovedsymptomene er kroniske søvnproblemer og økt søvnighet. Total søvnlengde i løpet av døgnet er ofte relativ normal for alderen. Forekomsten av denne døgnrytmeforstyrrelsen er ukjent, men tilstanden er ofte assosiert med skade i hjernen. Diagnosen sees hyppigst hos demente pasienter. Men irregulær søvn-våkenhetsrytme kan også sees hos barn med mental retardasjon eller etter alvorlige hodeskader. Mye tyder på at selve døgnrytmeklokken kan være skadet hos en del av pasientene. Det antas videre at døgnrytmeforstyrrelsen kan utløses av dårlig søvnhygiene eller hvis pasienten ikke eksponeres i tilstrekkelig grad for tidgivere, som dagslys. Dette kan være en av forklaringene på at demente pasienter på sykehjem kan ha slike plager.

Skiftarbeidslidelse

Mange skiftarbeidere sliter med søvnproblemer og tretthet/søvnighet. Undersøkelser viser at selv ved fast nattarbeid kan det ta lang tid å forskyve døgnrytmen, ofte 1-2 uker. Grunnen til det er sannsynligvis en konflikt mellom døgnrytmen og den naturlige lys-mørke-syklusen. Forskning viser at dagslyseksponeringen mange nattarbeidere opplever på vei hjem etter arbeid kan være en viktig årsak til manglende døgnrytmetilpasning. Det må også bemerkes at de fleste nattarbeidere ikke ønsker å snu døgnrytmen i forbindelse med nattarbeid. Mange arbeidere går kun 2-3 netter i strekk, og målet er ofte å komme raskest mulig tilbake i normal rytme.
Det er nylig blitt definert en egen diagnose for dem som ikke takler skiftarbeid. Diagnosen skiftarbeidslidelse gis til arbeidere som plages av insomni eller økt søvnighet relatert til en arbeidstidsordning som gjør at arbeideren må være våken når han/hun normalt sover. Forekomsten av denne lidelsen varierer mellom ulike typer arbeid. Blant sykepleiere som jobber natt sees en forekomst på over 40 %, mens blant nattarbeidere i Nordsjøen er forekomsten rapportert til litt over 20 prosent.

Henvisning og vurdering

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus, slik som denne diagnosen. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer. Det betyr at fastlegene primært henviser pasienter hvor det er mistanke om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (som f.eks. obstruktiv søvnapne) eller sentrale hypersomnilidelser (som f.eks. narkolepsi). Hvis det ikke er mistanke om slike lidelser, vil pasienten vanligvis ikke bli utredet eller behandlet i spesialisthelsetjenesten. Hvis plagene er svært store, f.eks. medfører behov for sykmeldingsperioder og standard behandling har vært forsøkt uten effekt, vil enkelte sykehus ta imot pasienter også med denne lidelsen.

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Henvisning for denne lidelsen blir vanligvis avvist. Grunnen er at denne diagnosen ikke krever objektive søvnregistreringer. Utredning på sykehus kan være aktuell hvis det er usikkerhet rundt hvilken diagnose pasienten har, behandlingen ikke har ført fram, eller lidelsestrykket er stort (f.eks. behov for sykmeldingsperioder eller skadelig adferd under søvn).

Det er da viktig at slike opplysninger kommer fram i henvisningen. Les mer om anbefalt behandling av denne lidelsen på www.sovno.no

1. Utredning

Her kan du lese mer om utredning og behandling av forsinket-sovnfasesyndrom.aspx

2. Behandling

Behandlingsalternativene ved døgnrytmeforstyrrelser er i hovedsak lysbehandling og/eller behandling med melatonin. Dette regnes som kausal behandling. Tidspunktene for lyseksponering og inntak av melatonin er avgjørende for effekten.

 

Lysbehandling av søvnsykdommer

Lysbehandling av søvnsykdommer

Effekten av lysbehandling på søvnlidelser og vinterdepresjoner har vært mye omtalt de siste årene. Her er en kort oversikt over denne type terapi.

Lysbehandling er aktuelt ved en rekke lidelser.

Vinterdepresjon
Lysbehandling er førstevalget ved vinterdepresjon. Ut fra virkningsmekanismene for lys er det gunstig å tilpasse behandlingen avhengig av søvnen til pasienten. De fleste med vinterdepresjon har økt søvnbehov, og problemer med å komme seg opp om morgenen. Til disse pasientene anbefales lysbehandling om morgenen. Hvis en pasient med vinterdepresjon derimot plages av tidlig morgenoppvåkning vil jeg anbefale behandling om kvelden.

Forsinket søvnfasesyndrom
Lysbehandling har vanligvis ingen direkte effekt på innsovningsproblemer. Noen pasienter med innsovningsproblemer har imidlertid en forskjøvet døgnrytme. Dette betyr at de ikke sovner før langt ut på natten, men når søvnen først har inntruffet kan de opprettholde søvnen uten problemer. Det medfører at pasienter med denne lidelsen kan sove til langt ut på dagen. Lysbehandling kan her gis for å forskyve døgnrytmen tilbake på plass, slik at innsovning og oppvåkning om morgenen skjer på ønskede tidspunkter. Lysbehandling den første dagen gis etter normal oppvåkning, og behandlingstidspunktet forskyves en time tidligere fra dag til dag til man er ved ønsket oppvåkningstidpunkt.

Tidlig morgenoppvåkning
Noen mennesker sliter med tidlig morgenoppvåkning. Dette kan være et symptom på alvorlig sykdom (f.eks. depresjon). Det kan også være et uttrykk for en døgnrytmelidelse. Ved en slik døgnrytmeforstyrrelse kan lysbehandling ha effekt, og her anbefaler jeg behandling om kvelden. Lys gitt rett før sengetid vil kunne forskyve døgnrytmen til et senere tidspunkt, og undersøkelser har vist at hos enkelte kan søvnen forlenges med opptil 1-2 timer.

Døgnvillhet etter reiser over tidssoner
De fleste som har reist over tidssoner vet hvordan det føles å være døgnvill. Selv om det er store individuelle forskjeller, tar det alltid tid å omstille seg til en ny døgnrytme. Korrekt bruk av lysbehandling vil kunne redusere tiden det tar å snu døgnrytmen. Behandlingen er avhengig av antall tidssoner som passeres, og også om man reiser vest- eller østover. Det er derfor vanskelig å gi konkrete retningslinjer på når lysbehandling bør gis. Det er viktig å huske at lysbehandling om kvelden (tenkt utfra avreisestedet) vil forskyve døgnrytmen til et senere tidspunkt.

Nattarbeid
Lysbehandling kan benyttes til å snu døgnrytmen ved nattarbeid. Om dette er ønskelig kommer an på antall netter man jobber i strekk. Lysbehandling er særlig aktuelt ved arbeid flere netter i strekk. Ved oppstart av nattarbeid vil lysbehandling gitt sent om kvelden eller tidlig på natten forskyve rytmen til et senere tidspunkt. Dette vil kunne gjøre det lettere å fungere om natten, og gi bedre søvn etter nattskiftet. Behandlingen bør tilpasses døgnrytmen til hver enkelt arbeider. Etter avsluttet periode med nattarbeid kan lys benyttes til å snu døgnrytmen tilbake til normal rytme igjen. 

1. Før

2. Under

Behandling med lys går vanligvis ut på å sitte foran spesialkonstruerte lysapparater, som gir ut lys med en viss intensitet, oftest 10 000 lux. Intensiteten er avhengig av avstanden pasienten sitter fra lyskilden. Behandlingstiden er gjerne 30 minutter eller lenger.

Behandlingsmetoden er enkel (man sitter foran et lysapparat), men effekten av lys er avhengig av når på døgnet man blir eksponert. Det er derfor anbefalt at lege eller annet helsepersonell med kunnskap om lysbehandling kontaktes før behandlingen starter. Denne siden er ikke ment å erstatte en slik konsultasjon, men er en forklaring på hvordan lyset påvirker døgnrytmen, og råd om korrekt tidspunkt for behandlingen.

Hvordan virker lys på søvn?
Søvn reguleres av forskjellige faktorer, en av de viktigste er døgnrytmen. Lyset er den viktigste tidgiveren for døgnrytmen. Det er påvirkning av lys som i hovedsak gjør at vi omstiller oss til en ny døgnrytme etter reiser over tidssoner (f.eks. til USA). Lys kommer inn gjennom øynene og påvirker en liten kjerne dypt inne i hjernen. Denne kjernen styrer døgnrytmen. Tidspunktet på døgnet for lyseksponering avgjør i hvilken retning døgnrytmen forskyves. Lysbehandling om kvelden vil forskyve døgnrytmen i motsatt retning av hva lysbehandling om morgenen vil gjøre. Derfor er det viktig å vite hva slags lidelse/symptomer som skal behandles. Lysbehandling gitt om kvelden vil forskyve døgnrytmen til et senere tidspunkt, slik at man sover lenger om morgenen.

Effekten på døgnrytmen er størst jo nærmere sengetid lysbehandlingen gis. Enkelte kan ha vansker med å sovne rett etter lysbehandling, og derfor anbefales det at behandlingen avsluttes 30-60 minutter før sengetid.

Lysbehandling gitt rett etter oppvåkning forskyver døgnrytmen i motsatt retning, og vil kunne gjøre at man våkner tidligere neste dag. Effekten på døgnrytmen er størst jo raskere etter oppvåkning lysbehandlingen gis. Dette betyr at lysbehandling gitt på feil tidspunkt faktisk kan forverre søvnplagene. Det er derfor veldig viktig å avklare hva slags problem pasienten har, og i hvilken retning døgnrytmen skal forskyves. Ved vinterdepresjon diskuterer man om effekten av lys skyldes døgnrytmepåvirkning eller om lyset også har andre gunstige effekter. Dette er ikke avklart.

Korrekt lysbehandling
Tidspunktet for lysbehandling varierer etter hvilken tilstand som skal behandles (se over).

Lengden på eksponeringstiden avhenger blant annet av lysintensiteten, som bestemmes av avstanden fra øynene til lyskilden. Vi regner at 30 minutters lyseksponering i 10 000 lux tilsvarer to timers eksponering i 2 500 lux. De fleste lidelser kan behandles med 10 000 lux i 30 minutter. Noen personer vil kreve lengre eksponeringstid, mens andre vil kunne klare seg med kortere.

Antall dager med lysbehandling vil avhenge av lidelsen. Vinterdepresjoner behandles ofte i 1-2 uker med godt resultat. Jet lag krever ofte bare få dagers behandling (1-3 dager). Andre tilstander (f.eks. forsinket søvnfasesyndrom) kan kreve regelmessig og langvarig bruk av lys.

3. Etter

Har lysbehandling bivirkninger?
Lysbehandling gir svært få bivirkninger. Enkelte kan klage over ubehag i øynene og hodepine, særlig de første dagene på behandling. Det er ikke rapportert om alvorlige skader på øynene. Har man imidlertid øyesykdommer bør man kontakte øyelege før lysbehandling igangsettes.

Den mest alvorlige bivirkningen som er rapportert er at hos disponerte pasienter kan behandlingen utløse hypomanier/manier. Dette gjelder spesielt hos pasienter som har bipolar lidelse (tidligere kalt manisk-depressiv sinnslidelse), og lysbehandling bør brukes med forsiktighet ved denne diagnosen.

Melatoninbehandling av søvnproblemer

Melatoninbehandling av søvnproblemer

Melatonin har fått mye omtale i aviser og blader de siste årene, delvis på grunn av effekten dette preparatet har på søvn og døgnrytme. Det har i tillegg vært fokusert på om melatonin kan ha andre effekter, blant annet om det kan motvirke sykdom og forlenge levealderen. Effekten på levealder er kun spekulasjoner. Her omtales kun melatonins effekter på søvn og døgnrytme.

Melatonin er et hormon som utskilles fra epifysen (corpus pineale), en liten struktur dypt inni hjernen. Melatonin er ”mørkets hormon”, det vil si at utskillelsen starter når solen går ned og mørket kommer. Melatonin-nivåene når et maksimum midt på natten, i tre-fire-tiden. På dagtid er det så lave nivåer at det kan være vanskelig med nåværende måleinstrumenter å detektere melatonin.

Produksjonen av melatonin er relatert til alder. Jo eldre man er, jo lavere er produksjonen. Produksjonen av melatonin begynner å falle alt i puberteten. Enkelte hevder at økningen i søvnproblemer som sees med økende alder kan skyldes tilsvarende reduksjon i melatonin-nivåene. Det er en interessant hypotese, men foreløpig tyder ikke forskningsresultatene på en så enkel forklaring. Melatonin har imidlertid klare effekter på søvn, og særlig på døgnrytmen.

I USA og enkelte andre land er preparatet i salg i vanlige dagligvarebutikker, som et kosttilskudd. Flere nordmenn har kjøpt med seg melatonin i forbindelse med utlandsopphold. I Norge er imidlertid melatonin reseptbelagt, og finnes i to varianter. ”Vanlig” melatonin, det vil si melatonin i vanlig kapsel eller tablett, er på registreringsfritak, noe som betyr at legen må søke preparatet til hver enkelt pasient på et spesielt skjema (ikke vanlig resept). I 2008 ble Circadin (depot-melatonin, det vil si at melatonin frisettes langsomt over mange timer) tilgjengelig på vanlig hvit resept i Norge. ”Vanlig” melatonin benyttes i hovedsak ved døgnrytmeforstyrrelser, mens circadin er indisert ved insomni (søvnløshet) hos personer som er 55 år eller eldre. Det er viktig å være klar over forskjellene på disse to variantene av melatonin. Circadin-tablettene frisetter melatonin langsomt, og tanken er å etterlikne den normale utskillelsen av melatonin i hjernen, med høyest nivå midt på natten. ”Vanlig” melatonin har kort halveringstid, og er raskere ute av kroppen.

1. Før

2. Under

Ved hvilke lidelser er melatonin og circadin anbefalt?

Bruk av ”vanlig” melatonin har god dokumentasjon ved døgnrytmelidelser, som for eksempel jet lag, nattarbeid og forsinket søvnfasesyndrom. Den mest vanlige doseringen er 3 mg. Høyere doser gir sjeldent mer effekt. Tidspunktet for inntak av melatonin avhenger av hvilken døgnrytmelidelse som skal behandles. Ofte bør det tas tidlig på kvelden, for eksempel klokken 19. ”Vanlig” melatonin har dårlig dokumentert effekt ved andre søvnsykdommer, som for eksempel insomni. 

Depot-melatonin er anbefalt ved insomni hos personer som er 55 år eller eldre, og bør kanskje være førstevalget blant medikamenter i denne aldersgruppen. Vanlig dosering er 2 mg, vanligvis 1-2 timer før sengetid. Depot-melatonin er rapportert å gi kortere innsovningstid og bedre søvnkvalitet. Det er sannsynlig at insomni-pasienter under 55 år også vil ha nytte av preparatet, men effekten ser ut til å være størst hos eldre. Depot-melatonin har ikke dokumentert effekt ved døgnrytmeforstyrrelser, og ved slike forstyrrelser, for eksempel forsinket søvnfasesyndrom, vil jeg anbefale ”vanlig” melatonin på registreringsfritak. Det er ikke forventet at depot-melatonin vil gi like god effekt på døgnrytmeforstyrrelser som ”vanlig” melatonin.

Hvordan virker melatonin?

Melatonins effekter er under utforskning, og foreløpig er det uklart hvilken betydning hormonet har for sykdom og helse. Det vi vet er at melatonin påvirker nucleus suprachiasmaticus, kjernen i hjernen som styrer døgnrytmen vår. Det betyr at melatonin kan være et effektivt behandlingsalternativ til lysbehandling ved døgnrytmelidelser. Effekten av melatonin på døgnrytmen er 12 timer faseforskjøvet i forhold til lys. Det betyr at når lys anbefales etter oppvåkning (som ved forsinket søvnfasesyndrom), anbefales melatonin om kvelden. Det er omdiskutert om melatonin har like sterk effekt på døgnrytmen som lys. Få undersøkelser har sammenliknet behandling med melatonin og lys direkte. En undersøkelse blant nattarbeidere viste at lysbehandling hadde sterkere og bedre effekt enn melatonin til å justere døgnrytmen. Søvnkvalitet og kognitive funksjoner ble også bedre av lysbehandling enn av melatonin. Det trengs imidlertid langt flere undersøkelser for å avgjøre forholdet mellom lys og melatonin i behandling av døgnrytmelidelser. Enkelte pasienter foretrekker melatonin fordi det er lettere å administrere, mens andre er redde for mulige langtidsbivirkninger av hormonet. De siste årene har det blitt vanligere å kombinere lys og melatonin i behandlingen av de alvorligste døgnrytmelidelsene.

Det er mer usikkert om melatonin har en direkte effekt på søvn, uavhengig av effekten på døgnrytmen. Hormonet har blitt lansert som et mulig sovemiddel, men resultatene av slik behandling har vært sprikende. Det kan være vanskelig å skille effektene på døgnrytmen fra mulige direkte effekter på søvn. Det betyr at selv om melatonin gir kortere innsovningstid, kan det skyldes effekt på døgnrytmen, og ikke på innsovningsmekanismer. Circadin (depot-melatonin) har på den annen side vist seg å forbedre søvnkvaliteten hos pasienter med insomni. Dette tenker man skyldes at circadin gir forhøyet melatoninkonsentrasjon gjennom hele natten, i motsetning til ”vanlig” melatonin.

3. Etter

Er melatonin farlig å ta?

Det er få undersøkelser på bivirkninger, sikkerhet og langtidseffekter. Dette gjør at noen leger er restriktive med å forskrive melatonin, særlig gjelder dette ”vanlig” melatonin på registreringsfritak. Selv om de fleste som tar melatonin ikke får bivirkninger, er det rapportert enkelttilfeller av depressive symptomer og også andre bivirkninger. Likevel regnes melatonin som et trygt og bivirkningsfritt preparat.

En stor fordel sammenliknet med andre sovemidler er at melatonin ikke er vanedannende. Melatonin frarådes ved graviditet og amming – for sikkerhet skyld. Fordi ”vanlig” melatonin er regnet som et naturprodukt i blant annet USA, har preparatet ikke vært gjennom den vanlige testingen på dyr og mennesker som andre legemidler. Circadin er imidlertid godkjent av sentrale legemiddelmyndigheter, og preparatet har vært gjennom grundig testing. 

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) mener de fleste eksperter innen søvnfeltet regner både melatonin og circadin som trygge preparater, hvis de benyttes på korrekt måte.

 

3. Oppfølging

Hvordan er prognosen ved døgnrytmeforstyrrelser?

En av døgnrytmeforstyrrelsene (forsinket søvnfasesyndrom) er vanligst i ung alder, mens andre (fremskyndet søvnfasesyndrom og irregulær søvn-våkenhetsrytme) er vanligere i høy alder. Problemer med jet lag og skiftarbeid øker vanligvis med økende alder.

Kontakt