Henvisningsskjema skrives ut, fylles ut og sendes per post:
Henvisningsskjema, voksne, Lillehammer (PDF)
Henvisningsskjema, voksne, Sanderud (PDF)
Henvisningsskjema, barn, Lillehammer (PDF)
Henvisningsskjema, barn, Sanderud (PDF)
Postadresser
Habiliteringstjenesten, Lillehammer
Maihaugveien 4
2629 Lillehammer
Telefon 61 05 92 50
Habiliteringstjenesten, Sanderud
Postboks 68
2312 Ottestad
Telefon 915 71 620
Formålet med en sjekkliste er å bidra til at henvisningene har riktig og tilstrekkelig informasjon, slik at tjenestene kan gjøre en rettighetsvurdering på bakgrunn av «Prioriteringsveileder – Habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten». Sjekklisten nevner forhold som er av særlig viktighet for effektivt å planlegge utredning og videre oppfølging.
Det forventes at det er gjort en tverrfaglig vurdering i kommunen før henvisning og at informasjon om denne utredningen følger henvisningen.
- Pasientens navn, fødselsnummer, adresse og telefonnummer
- Navn, adresse og telefonnummer til pårørende, primærkontakt og/eller verge
- Diagnose(r) på henvisningstidspunktet
- Pasienten (eventuelt pårørende/verge) sitt samtykke til henvisningen
- Aktuelle problemstillinger. Det må komme tydelig frem:
- hva som ønskes utredet
- hva henviser er bekymret for/mistenker
- hvilke tiltak som er satt i gang i kommunen
- ved behov for veiledning – på hvilke arena det er ønskelig
- Aktuelle funn og resultater fra medisinske undersøkelser
- Rapporter fra tidligere utredning
- Legemidler som er i bruk
- Fastlegens navn, telefonnummer og adresse
- Navn og kontaktinformasjon til medhenviser
- Navn og kontaktinformasjon til aktuelle samarbeidspartnere (kommunal koordinator, skole/arbeidsgiver, fysio-/ergoterapitjeneste, annen spesialisthelsetjeneste, Nav)
- Er det opprettet ansvarsgruppe?
- Er det utarbeidet individuell plan?
- Er det aktuelt med arbeid knyttet til helse- og omsorgstjenesteloven? (kapitel 9 om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning)
- Navn og kontaktinformasjon til overordnet faglig ansvarlig
- Er behov for tolk; hvilket språk/dialekt?