Insomni

Behandlingsprogram,

Insomni, eller søvnløshet, er den vanligste søvnforstyrrelsen. Søvnvanskene varierer fra pasient til pasient. Noen sliter mest med innsovningen, andre med urolig nattesøvn og mange oppvåkninger. Den vanligste behandlingsformen har vært sovemedisiner, men ny kunnskap peker på at ikke-medikamentell terapi er mer effektiv.

Innledning

Undersøkelser fra mange forskjellige land viser at rundt hver tredje voksne person har søvnproblemer av og til, og at mellom 10 og 15 % har insomni av mer langvarig art. Det er flest kvinner som rapporterer insomni, og hyppigheten øker med økende alder. En norsk undersøkelse viser at forskjellen mellom mann/kvinne og økningen med alderen inntrer først fra midten av 40-årene.

Hva skyldes insomni?

Tidligere delte vi ofte insomniene inn etter om de var primære (uten kjent årsak) eller sekundære til andre tilstander. Årsaker til sekundær insomni kan for eksempel være psykiske lidelser som angst og depresjon eller fysiske lidelser som stoffskiftesykdom, hjerte-lunge-sykdommer, nattlig kløe og smerter. Blant mulige årsaker til insomni regnes depresjon som den hyppigste. Senere tids forskning har imidlertid vist at en todeling i primær og sekundær insomni er uhensiktsmessig. Insomni anerkjennes nå som en selvstendig lidelse, som krever utredning og behandling uavhengig av andre lidelser/sykdommer pasienten måtte ha.

Hvilke symptomer sees ved insomni?

Insomni kjennetegnes av dårlig eller lite søvn enten på grunn av innsovningsvansker, urolig nattesøvn, tidlig morgenoppvåkning, eller at pasienten subjektivt opplever at søvnen er av dårlig kvalitet. Noen pasienter opplever alle disse søvnplagene, mens andre sliter kun med et av symptomene, for eksempel innsovningsvansker. På dagtid opplever pasienten tretthet, konsentrasjonsvansker, humørsvingninger og liknende. Funksjonen på dagtid er med andre ord nedsatt. Det er vanlig at pasienter med insomni har noen gode netter innimellom, men minst tre dårlige netter per uke er nødvendig for å få diagnosen insomni.

Henvisning og vurdering

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus, slik som denne diagnosen. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer. Det betyr at fastlegene primært henviser pasienter hvor det er mistanke om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (som f.eks. obstruktiv søvnapne) eller sentrale hypersomnilidelser (som f.eks. narkolepsi). Hvis det ikke er mistanke om slike lidelser, vil pasienten vanligvis ikke bli utredet eller behandlet i spesialisthelsetjenesten. Hvis plagene er svært store, f.eks. medfører behov for sykmeldingsperioder og standard behandling har vært forsøkt uten effekt, vil enkelte sykehus ta imot pasienter også med denne lidelsen.

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Henvisning for denne lidelsen blir vanligvis avvist. Grunnen er at denne diagnosen ikke krever objektive søvnregistreringer. Utredning på sykehus kan være aktuell hvis det er usikkerhet rundt hvilken diagnose pasienten har, behandlingen ikke har ført fram, eller lidelsestrykket er stort (f.eks. behov for sykmeldingsperioder eller skadelig adferd under søvn).

Det er da viktig at slike opplysninger kommer fram i henvisningen. Les mer om anbefalt behandling av denne lidelsen på www.sovno.no

1. Utredning

Diagnosen stilles basert på symptomene som beskrevet over, det vil si på pasientens subjektive plager. Det kan enten være problemer med innsovningen, mange oppvåkninger om natten, for tidlig oppvåkning om morgenen eller dårlig søvnkvalitet, eller en kombinasjon av disse symptomene.

Det er et krav for å få diagnosen insomni at søvnvanskene gir nedsatt funksjon på dagtid, enten i form av økt søvnighet/tretthet, humørsvingninger, redusert yte- eller konsentrasjonsevne, svekket kognitiv eller sosial fungering, økt ulykkesrisiko, fysisk ubehag, eller økt bekymring omkring søvnen.

Det foreligger ikke bestemte kriterier for hvor lenge våkenperiodene om natten må være for at det skal kalles et søvnproblem. Innen forskning på insomni opererer vi imidlertid ofte med slike grenser, hvor normal søvn defineres som en innsovningstid på 30 minutter eller kortere, oppvåkninger om natten på til sammen 30 minutter eller kortere, og 30 minutter eller kortere fra reelt til ønsket oppvåkningstidspunkt.

Det er ikke nødvendig med objektiv søvnregistrering for å kunne stille diagnosen. Ved søvnregistreringer finner vi ofte mer søvn enn det pasienten selv rapporterer.

2. Behandling

De fleste pasienter med insomni blir i dag behandlet med medikamenter, til tross for at ikke-medikamentell behandling anbefales som førstevalg. Sovemedisiner kan være nyttige ved kortvarige søvnplager, men langvarig bruk bør unngås. En viktig grunn til det er at effekten av sovemedisinene vanligvis taper seg raskt. Etter noen ukers bruk er effekten på søvn ofte dårlig og det er fare for å bli avhengig av tablettene.

Les mer om  Medikamentell behandling av søvnproblemer

Medikamentell behandling av søvnproblemer

Denne teksten omhandler medikamentell behandling av den vanligste søvnlidelsen, insomni (søvnløshet). Medikamenter kan også være aktuelle ved de andre søvnsykdommene.

Det er viktig å skille mellom nylig oppståtte (akutte) søvnproblemer og problemer som har vart i lang tid (over en måned). Sovemidler (hypnotika) er effektive medikamenter, og har få bivirkninger når de gis i en kortere periode. Med kortere periode menes her under 2-3 uker. De fleste søvneksperter mener at pasienter med akutte søvnproblemer bør kunne tilbys en kortvarig kur med hypnotika. Av og til vil en ukes behandling med sovemidler være nok til å snu en vond trend. Bruk av hypnotika gjør imidlertid ikke noe med selve årsaken til søvnproblemene. Det er derfor viktig å finne årsaken, og gjøre noe med denne.

1. Før

Ulike typer sovemidler

I Norge benyttes ulike medikamenter mot insomni. Blant de spesifikke sovemidlene (= hypnotika) finnes tre hovedgrupper:

  • benzodiazepiner (slik som apodorm, mogadon, flunipam, rohypnol med flere)
  • benzodiazepinliknende preparater (slik som imovane, zopiklon, stilnoct med flere)
  • melatoninpreparater (slik som circadin, melatonin)
    Melatoninpreparatene er omtalt i egen tekst.

I tillegg benyttes av og til andre medikamenter mot insomni, men disse er ikke klassifisert som hypnotika:

  • antidepressiva (slik som tolvon, remeron, surmontil, sinequan, sarotex med flere)
  • antihistaminer (slik som vallergan, phenergan med flere)
  • antipsykotika (slik som zyprexa, seroquel, nozinan med flere)

Behandling med valeriana og andre naturprodukter

Det finnes en rekke urter og andre naturprodukter som hevdes å gi bedre søvn. Generelt er dokumentasjonen dårlig eller helt fraværende. Jeg kan derfor ikke anbefale noen av disse preparatene mot søvnproblemer. Min erfaring er at de fleste som oppsøker Bergen søvnsenter har prøvd slike preparater, men at effekten har vært dårlig. Jeg vil likevel understreke at dette ikke utelukker at enkelte kan ha effekt.

Valerianaprodukter er mest brukt i Norge, og disse omsettes for mange millioner hvert år. Det finnes undersøkelser som viser at valeriana har en viss positiv effekt på søvnen, spesielt ved lette søvnproblemer. Det foreligger imidlertid ingen langtidsstudier, og det savnes gode undersøkelser hvor valeriana sammenliknes med eksisterende behandlingsformer.

2. Under

Generelle betraktninger rundt bruk av hypnotika

Som hovedregel bør man benytte lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid. Ved bruk av sovemedisiner over lang tid bør man prøve å redusere/kutte ut tablettene. Ved å kutte sovemedisinene brått, forverres nesten alltid søvnproblemene. Dette fører til at mange pasienter tror at sovemiddelet fremdeles har en gunstig effekt på søvnen. Sannheten er imidlertid at den forverrede søvnen er et resultat av at hjernen har blitt avhengig av preparatet. Sovemiddelet bør derfor reduseres svært gradvis for å unngå dette problemet.

3. Etter

Har hypnotika bivirkninger?

Ingen av medikamentene regnes som ideelle. Selv om de kan bedre søvnen, løser de ikke årsaken til søvnproblemet. De vanligste og mest omtalte ulempene ved bruk av hypnotika er:

  • ”hangover”, det vil si tretthet dagen etter inntak av sovemedisinen
  • utvikling av toleranse, det vil si at medikamentet mister effekt. Flere undersøkelser viser at hypnotika mister effekt på søvn etter noen uker med daglig bruk
  • avhengighet og misbruk
  • hukommelsesproblemer
  • økt fare for fall, og dermed risiko for brudd, f.eks. lårhalsbrudd (særlig hos eldre)
  • at de ikke gir normal søvn, men gir en forstyrrelse av søvnstadiene

Ved langvarige søvnproblemer anbefales ikke-medikamentell søvnbehandling, en behandling som ofte kalles ”kognitiv atferdsterapi for insomni”. 

Les mer om  Søvnproblemer - langvarig behandling uten medisiner

Søvnproblemer - langvarig behandling uten medisiner

Langvarige søvnproblemer kalles gjerne for kronisk insomni på fagspråket. Det er mange forskjellige årsaker til kronisk insomni. Det er viktig at det brukes god tid på en grundig utredning. Finner man en åpenbar årsak til plagene, rettes behandlingen i første rekke mot denne. Men ofte finner man ingen sikker årsak. Behandlingseffekten kan likevel være god.

Forskningsresultater viser at over 80 % får bedre søvn, og fungerer bedre på dagtid etter det som kalles strukturert ikke-medikamentell søvnbehandling (eller kognitiv atferdsterapi for insomni). Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper.

Et problem med sovemedisiner er at pasientene ”lærer” at de trenger medisin for å sove, i stedet for å lære at søvnen er noe de selv har kontroll over. Den ikke-medikamentelle søvnbehandlingen går blant annet ut på å regulere tiden som tilbringes i sengen, og understreke betydningen av at sengen kun skal benyttes til å sove i.

1. Før

For å oppnå best mulig effekt er det viktig at behandlingen tilpasses hver enkelt pasient individuelt. Nøye registrering av søvnen fra uke til uke er av stor betydning. På den måten kan behandlingen justeres etter behov. Til slik søvnregistrering benyttes ofte søvndagbøker, hvor pasientene noterer når de legger seg, hvor lang tid det tar å sovne, antall oppvåkninger i løpet av natten osv.

2. Under

Her følger en oversikt over de best dokumenterte behandlingsformene ved langvarige søvnproblemer:

Stimuluskontroll

Behandling med stimuluskontroll går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten får et sett med instruksjoner som skal følges nøye. Det understrekes at sengen kun skal brukes til søvn, ikke til arbeid, TV-titting, lesing eller andre ting (seksuell aktivitet er tillatt). Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15-30 minutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke returnere til sengen før man igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1-2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. I følge en stor oversikt basert på 59 forskjellige behandlingsundersøkelser med over 2000 pasienter var stimuluskontrollbehandling den mest effektive behandlingsformen ved kronisk insomni. Forskningsresultatene viser at rundt 80 % av pasientene får bedre søvn. Det ser også ut til at effekten av behandling vedvarer etter avsluttet behandling.

Søvnrestriksjon

Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og i alle fall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt fem timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. Dette regnes som en viktig faktor i opprettholdelse av søvnvanskene. Søvnrestriksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen, til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut hvor lang tid pasienten sover. Det anbefales at tid i sengen aldri reduseres til under fem timer. Hvis den utregnede søvnlengden per natt er på 5,5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til 5,5 timer. I samråd med behandler bestemmer pasienten seg for når han/hun ønsker å stå opp om morgenen, og deretter regner man seg tilbake til tidspunkt for sengetid, f.eks. legge seg kl. 01.30 og stå opp kl. 07. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektivitet (total søvntid dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent). En søvneffektivitet på 50 % betyr at man er våken halvparten av tiden man er i sengen. Ved behandling med søvnrestriksjon vil man ved en søvneffektivitet over 80-85 % øke tid i sengen, mens hvis verdien er under 80 % fortsetter man uendret. Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter. Oppfølgningen skjer ved hjelp av søvndagbøker. Behandlingen er krevende for pasienten. Ofte forverres søvnen initialt, før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Behandlingsresultatene av søvnrestriksjon på nivå med resultatene fra stimuluskontrollbehandling, det vil si at rundt 80 % av pasientene rapporterer bedre søvn etter endt behandling.

Avspenningsteknikker

Avspenningsbehandling tar sikte på å redusere fysisk eller mental aktivering. Det finnes ulike typer for avspenning, som f.eks. progressiv avspenningstrening, autogen trening, mental avspenning og meditasjon. Noen fysioterapeuter og annet helsepersonell benytter slike metoder. Effekten er brukbart dokumentert, men slik behandling gir ikke like gode resultater som stimuluskontrollbehandling eller søvnrestriksjon. Slik avspenningsbehandling er gjerne best egnet til engstelige insomnipasienter med tegn til økt aktivering.

Les mer om de ulike behandlingene på sovno.no 

Kombinasjon av ulike behandlingsformer

Det er fullt mulig å kombinere disse ulike ikke-medikamentelle behandlingsprinsippene. I egen praksis har jeg god erfaring med en kombinasjon av stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Man kan forvente en betydelig forbedring av søvnen ved slik strukturert ikke-medikamentell behandling. Resultater fra omfattende forskning understreker at slik ikke-medikamentell terapi har god effekt ved kronisk insomni, i alle aldre. Det er en forutsetning at pasienten er motivert for at ikke-medikamentell behandling skal lykkes. Stimuluskontroll og søvnrestriksjon er krevende behandlingsopplegg for pasienten. Søvnen forverres ofte initialt. Slik behandling er derfor vanskelig å gjennomføre hos pasienter som kun kommer på kontoret for å få sovemedisiner, og som ikke er interessert i å gjøre en egeninnsats. I slike tilfeller er det viktig med grundig informasjon om ulemper ved langvarig sovemedisinbruk, samt å motivere pasienten for annen type behandling. Flere grundige vitenskapelige undersøkelser som har sammenliknet effekten av medikamentell behandling og ikke-medikamentell søvnbehandling (kombinert stimuluskontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) viser at begge terapiformene er effektive initialt, men at den positive behandlingseffekten kun vedvarer for gruppen som fikk ikke-medikamentell behandling. Det finnes også en norsk selvhjelpsbok som omhandler slik ikke-medikamentell søvnbehandling (”Bedre Søvn. En håndbok til deg som sover dårlig”, Fagbokforlaget). Denne boken har vitenskapelig dokumentert effekt på kronisk insomni.

3. Etter


 

Over 80 % av pasientene med insomni forventes å få forbedret søvn av slik strukturert behandling. Effekten ser også ut til å vedvare etter endt behandling. Denne type behandling er imidlertid mer krevende for pasienten enn å ta en sovetablett.

I en norsk undersøkelse sammenliknet vi effekten av sovemiddelet zopiklon (7,5 mg) og ikke-medikamentell søvnbehandling. Undersøkelsen omfattet pasienter over 55 år med kronisk insomni. Ikke-medikamentell søvnbehandling ga klart bedre søvn enn zopiklon, både umiddelbart etter behandlingen og enda tydeligere ved seks måneders oppfølgning.

3. Oppfølging

Insomni er ofte en lidelse som varer livet ut, men symptombildet varierer over tid. Mange pasienter blir langt bedre av adekvat behandling. Men det er uvanlig at pasienter med alvorlig og kronisk insomni blir ”normalsovere” etter behandling. Insomni har en rekke negative konsekvenser, både individuelt og samfunnsmessig. Diagnosen er assosiert med økt risiko for å utvikle psykiske lidelser, og da spesielt depresjoner. Norsk forskning dokumenterer også at insomni er en sterk risikofaktor for økt sykefravær og uføretrygd.

fastlege eller annen helsetjeneste overtar som primærkontakt

Kontakt