Oppsummering 2018

Det ble registrert totalt 479 meldinger om alvorlige uønskede hendelser, inkludert 44 3-3a-varsler ved Sykehuset Innlandet i 2018. Sammenstillingene under viser kategorisering av disse meldingene. I kategorier med færre enn fem tilfeller er antallet fjernet av hensyn til mulighet for identifisering.

Publisert 13.08.2019

​
Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3: Meldeplikt til Meldeordningen.no ved Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. Meldeplikten gjelder ved betydelig skade på pasient, eller ved forhold som kunne ført til betydelig skade.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a: Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelse. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

​​
​Kategori ​Antall
​Intern henvisning​5
​Annet – kirurgi/invasiv intervensjon​5
​Blødning (unntatt ved keisersnitt)​5
​Forordning av behandling​5
​Bivirkning/interaksjon av legemidler​5
​Medisinsk/teknisk utstyr​6
​Annet – pasientadferd​6
​Overflytting/overføring av pasientansvar sykehusinternt​7
​Under poliklinisk behandling7​
​Utskrivning​8
​Stående/gående fall uten tilsyn​8
​Dose/dosering​8
​Selvskade​8
​Andre pasientuhell​9
​Annet - dokumentasjon/informasjon​9
​Forsinket behandling ​10
​Dose/hastighet/styrke​10
​Overdose/rus/selvmedlidenhet​10
​Klinisk vurdering ​11
​Utførelse av undersøkelse og prøver​11
​Annet - diagnostikk/utredning​17
​Annet - behandling og pleie​20
​Annet pasientadministrativt​22
​Feil eller forsinket diagnostikk​25
​Observasjon og overvåking​25
​ Selvmordsforsøk​26
​Gjennomføring av behandling/prosedyre​38
​Kategorier med mindre enn fem meldinger ​
​Ekstern henvisning​x
​Timeavtale​x
​Venteliste​x
​Innleggelse​x
​Oppfølging av prøver og undersøkelser​x
​Oversett/mistolket svar fra diagnostisk tjeneste​x
​Valg av behandlingsmetode/-intensitet​x
​Forberedelse til behandling​x
​Perforasjon av organer​x
​Sideforveksling​x
​Blødning i forbindelse med kirurgi/invasiv intervensjon​x
​Perinealrift grad 3 og 4​x
​Fosterasfyksi​x
​Annet vedrørende mor under fødsel​x
​Annet vedrørende barnet i forbindelse med fødsel​x
​Trykksår​x
​Holding​x
​Sittende fall under tilsyn​x
​Sittende fall uten tilsyn ​x
​Stående/gående fall uten tilsyn​x
​Liggende fall under tilsyn ​x
​Liggende fall uten tilsyn​x
​Annet - fall​x
​Transport​x
​Sjekklister/skjemaer​x
​Laboratoriesvar/røntgenbeskrivelser​x
​Informasjon til pasienter/brukere og pårørende​x
​Feil pasient​x
​Informasjonssikkerhet/personvern​x
​Postoperativ infeksjon i organ/hulerom​x
​Infeksjon i øye, øre, nese, hals eller munn​x
​Feil legemiddel/legemiddelform​x
​Kontraindikasjon/interaksjoner​x
​Muntlig ordinering​x
​Overføring av informasjon, inklusive samstemming​x
​Annet ordinering​x
​Oppbevaring/system for lagring​x
​Legemiddelmangel (levering, lager)​x
​Merking/dokumentasjon​x
​Annet - tilbereding av legemiddel ​x
​Legemiddel ikke gitt​x
​Legemiddel gitt til feil tid​x
​Administrasjonsmåte​x
​Ekstravasal infusjon​x
​Annet - utdeling​x
​Observasjon/målinger ved legemiddelbehandling​x
​Tilberedning/istandgjøring av blod​x
​Utdeling av blod​x
​Annet relatert til blod​x
​Engangsutstyr/forbruksmateriell​x
​Utstyr for bruk av oksygen/gass​x
​Forflytningshjelpemidler​x
​Annet - medisinsk teknisk utstyr​x
​I døgnavdeling​x
​Annet - selvmord​x
​Rømt/forsvunnet pasient​x
​Sum kategorier med færre enn fem meldinger​56
​Ikke valgt ​48
​Sum ​479
​​

Fant du det du lette etter?