Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehusleger

Anbefalingene har kommet istand etter langvarige diskusjoner mellom praksiskonsulentene i Sykehuset Innlandet ut fra egne erfaringer, innspill fra mange av kollegene i Innlandet og etter inspirasjon fra arbeid i Osloregionen, Østfold og NFA.

​Målsetting med anbefalingene er å beskrive en hensiktsmessig modell for arbeids- og ansvarsfordeling mellom leger i og utenfor sykehus. Pasientens beste skal være førende for samarbeidet.

Henvisning

  • Anvende EPJ-mal for god henvisning.
  • Tilstreb å gi god og poengtert informasjon slik at henvisningen kan rettighetsvurderes og at sykehuset kan planlegge forløpet for pasienten.
  • Sørg for oppdatert LIB-liste i henvisningen.
  • Henvisningen sendes elektronisk.
  • Nødvendige vedlegg som ikke kan kopieres inn, ettersendes pr post.
  • Svar fra relevant billeddiagnostikk kopieres inn i henvisningen. Det må framgå hvor undersøkelsene er gjort. Som hovedregel sørger fastlegen for at billeddiagnostikk på eksterne senter overføres avdelingen.

Epikrise

  • Fastlege skal få epikrise og kopi av poliklinisk notat med mindre pasienten motsetter seg det, også fra avtalespesialister.
  • Samme-dags-epikrise er et mål for alle pasienter som trenger oppfølging hos fastlege, institusjon eller pleie og omsorg.
  • Epikrisen skal oppgi kontaktinformasjon for eventuell kontaktlege.
  • Epikrisen skal gi poengtert oppsummering av sykehusopphold, korrekt LiB-liste og videre plan for behandling og kontroll.
  • Det skal tydelig fremkomme hvem som har ansvar for hvilke oppfølgingsoppgaver.
  • Dersom ansvar for kontroll skal overføres til fastlege, angis målsetting med kontrollene. Det gis råd om innhold, hyppighet og varighet av kontrolloppfølgingen.

Timebestilling

  • Pasienten får som hovedregel ansvar for å bestille time hos fastlege etter sykehusopphold, men pasienter som trenger det får hjelp på sykehuset til dette.
  • Dersom det er nødvendig med rask oppfølging, må sykehuset sikre at det er tilgjengelig time på fastlegekontoret.
  • Kontrolltime hos fastlege må særlig sikres for pasienter som har multidose.
  • Epikrisen informerer om hvilken løsning som er valgt for timebestilling.
  • Fastlegen bør ikke få ansvar for innkalling av pasienter gjennom beskjed i epikrisen, fordi det kan forsinke nødvendig oppfølging. Det bryter også med prinsippet om pasientautonomi.

Resepter, samstemming og vedlikehold av Legemidler i Bruk (=LiB) liste

Partenes felles ansvar

  • Ved endringer i pasientens medisinering, må aktuelle lege sikre at reseptformidleren oppdateres i henhold til endringene, med spesielt fokus på seponeringer og å unngå dobbeltforskrivninger og farlige interaksjoner.
  • Spørre pasientene om de bruker naturpreparater, uregistrerte legemidler eller håndkjøpspreparater.
  • Husk øyedråper/ inhalasjonsmedisiner

Fastlege sørger for

  • Samstemming av LiB ved mottak av epikriser/informasjon om endring i legemiddelbehandling.
  • At pasientene har oppdatert LiB- liste og at den blir utskrevet på papir ved konsultasjon.
  • At det er samsvar mellom LiB- liste og eventuelt ordinasjonskort Multidose og endringer faxes multidoseapoteket.
  • For pasienter med hjemmesykepleie; at hjemmesykepleien informeres ved endringer i LiB- listen.
  • At pasienten får resept på faste medisiner ved behov.

Sykehus, avtalespesialister, andre samarbeidsparter sørger for

  • Å etterspørre LIB-listen og samstemme LiB (følge sykehusets prosedyrer), både ved innleggelser og polikliniske kontakter
  • Å gi korrekte LiB-liste til pasienten og i epikriser, med begrunnelse for endringer i LiB
  • Å gi resept på nye legemidler eller ved endret dosering/skifte av legemidler.
  • Vanskelig tilgjengelige medikamenter gis med ved utskrivning for de første dagene.
  • Ved multidose(MD) må sykehuset sikre at pasienten ved utskrivning får trygg legemiddelbehandling inntil ny MD er levert pasienten. Endringer må formidles samme dag til hjemmetjeneste og fastlege.

Blodprøver og andre undersøkelser

  • Legen som stiller indikasjonen for blodprøven eller undersøkelsen og skal vurdere svaret, skriver rekvisisjon og avklarer med pasienten hvor prøven skal tas.
  • Legen som stiller indikasjon og rekvirerer blodprøven eller undersøkelsen, har ansvaret for oppfølging og informasjon til pasienten når svaret foreligger.
  • Blodprøver rekvirert av sykehuslege kan tas på fastlegekontoret dersom dette er best for pasienten og kopi av svar må sendes rekvirerende lege. Forutsetninger:
    • Pasienten har rekvisisjon eller nøyaktig beskrivelse av hvilke prøver med seg.
    • Pasienten kontakter fastlegekontoret i forkant for å avtale tidspunkt for prøven.
  • Blodprøver rekvirert av fastlege tas som regel på fastlegekontoret, med mindre prøven krever spesiell ivaretagelse (f. eks frysing). Fastlege avklarer med pasienten hvor prøven da skal tas.

Sykemelding 

  • Legen som stiller indikasjon for sykemelding, skriver sykemeld-
    ingen.
  • I forbindelse med behandling på sykehus, f. eks. innleggelser og operasjoner, skriver sykehuslegen sykemelding – om nødvendig helt fram til første kontroll hos fastlege. Dersom mulig anslå forventet varighet.
  • Tidspunkt for kontrollen angis i epikrisen. Pasienten får ansvar for å bestille kontrolltimen.
  • For pasienter som behandles langvarig (> 8 uker) på sykehus/poliklinikk og hos fastlege parallelt, kan sykemelding ivaretas av fastlegen når dette er hensiktsmessig for pasienten. Forutsetninger:
    • Fastlegen holdes løpende oppdatert om sykdomsutviklingen og forventet prognose gjennom epikriser.
    • Fastlege og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege rådslår ved behov om sykemeldingens omfang og varighet.

Videre henvisning/oppfølging ved andre sykehusavdelinger 

  • Som hovedregel må den legen som stiller indikasjon for utredning ta ansvar for at den blir gjennomført.
  • Leger i sykehus har ansvar for å henvise til samarbeidende avdelinger/spesialister når dette er nødvendig for medisinsk ivaretagelse av pasienten.
  • Ved usikkerhet bør sykehuslegen anmode fastlegen om å vurdere behovet for videre utredning, eventuelt rådslå om behovet per telefon.

Samarbeid ved kompliserte, sammensatte lidelser

  • Enkelte pasienter behandles parallelt; i flere avdelinger i samme sykehus, i mer enn ett sykehus, hos private avtalespesialister og hos fastlege.
  • For pasienter som har kontaktlege: Kontaktlegen er medisinsk faglig ansvarlig for pasientforløpet og holder oversikt over hvilke behandlingsenheter som er involvert i behandlingen av den aktuelle tilstanden.
  • Epikrise (-kopi) sendes elektronisk til fastlege og alle som er involverte i behandlingen av den aktuelle tilstanden.
  • Fastlege samstemmer/oppdaterer LiB-liste og gir pasienten kopi av relevante journalnotat som kan fremvises ved oppmøtene hos spesialist.

Innspill og råd om behandlingen:
• Rådslagning mellom spesialistene dokumenteres i journal, og konklusjon om videre behandling sendes alle elektronisk som brev.
• Fastlege bør gi innspill ved å ringe eller sende brev (post inntil elektronisk kommunikasjon er mulig) til pasientens behandlingsansvarlige lege/kontaktlege når vesentlige momenter bør deles.
• Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege kan kontakte fastlege ved å ringe eller sende brev elektronisk.

Ved behov holdes beslutningsmøter hvor fastlege deltar sammen med øvrige behandlere.
Samarbeidet må sikre at pasientens rett til informasjon, medvirkning og samvalg blir ivaretatt.

Rådgivning og gjensidig tilgjengelighet per telefon

Når fastleger trenger konferering med leger i sykehus
Ved akuttinnleggelser: Ring 91506200 og be om vakthavende på aktuelle avdeling.
Om felles pasienter, f. eks etter innleggelser: Ring 06200 eller aktuelle overleges direktenummer ut fra
”fagkontaktlisten”. Rådgivning om medisinske spørsmål, følg ”fagkontaktlisten” eller når pasienten nylig har vært innlagt, ring kontaktlege eller epikriseskriver.

Når leger i sykehus trenger konferering med fastleger
Råd/informasjoninnhenting ved akuttinnleggelser eller utskrivelser, eller råd om felles pasienter:
• Følg ”kollegatelefonlisten”
• Hvis avdelingssekretær etterlyser LiB eller annen info, ring legekontornummeret og be legen faxe informasjonen

Tverrfaglig samarbeid

  • Den som ser behovet tar initiativ og involverer andre faggrupper i tverrfaglig samarbeid
  • Fastlege i kommunen og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege på sykehus har ansvar for å sikre at samarbeidende faggrupper har nødvendig medisinsk informasjon
  • Fastlege bidrar til utvikling av individuell plan når det er etterspurt

Tverrfaglige møter på sykehus:
• Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege foreslår hvilke leger som bør delta i tverrfaglige møter i sykehusets regi, og avklarer om fastlege skal inviteres.

Tverrfaglige møter i kommunen:
• Fastlege deltar i møter der medisinsk ivaretagelse er et vesentlig element. Fastlegene bør være faste medlemmer i ansvarsgrupper og oppfølgingsteam, få alle innkallinger og møte der det er hensiktsmessig.
• Fastlege eller øvrig kommunehelsetjeneste kan foreslå deltakere fra sykehus der dette ikke allerede er avklart fra sykehussiden.

Oppgaveoverføring
Overføring av nye behandlings- eller kontrolloppgaver fra sykehus til fastleger må avtales i en likeverdig dialog på egnede møteplasser.

Pasienttransport
Ved henvisning til sykehus vurderer fastlegen om pasienten har behov for transport av helsemessige årsaker og lager eventuelt rekvisisjon.
Ved videre behandling og kontroller i sykehusets regi, vurderer sykehuset om behovet for transport er av helsemessige årsaker og lager eventuelt rekvisisjoner. Dette må være avklart i innkallingsbrevet.
Kilde: https://helsenorge.no/rettigheter/pasientreiser