SI'ste nytt 6 - 2017

Innhold fra SI'ste nytt nummer 6 - 2017.

Illustrasjonsbilde
SI'ste nytt nr 6-2017

​Atrieflimmer diagnostisert utenfor sykehus


Les mer

  1. Antikoagulasjon med Marevan eller NOAK.
  2. Frekvensdempende medikament.
  3. Send elektronisk henvisning med relevant informasjon. Sykehuset innkaller pasienten eller gir tilbakemelding til legen at konvertering ikke er aktuelt.
  4. Forutsatt besluttet konvertering:
    Hvis NOAK: Pasienten settes opp til konvertering tre uker etter oppstart
    Hvis Marevan: Fastlege kan sende svarene til sykehuset eller ringe nedenstående nummer for å avtale tid for konvertering når INR har vært > 2.2 ca 2 ½ uke.


■ SI Hamar medisinsk poliklinikk, tlf. 62 53 75 53
■ SI Elverum postsekretær på Medisin1, tlf. 62 43 86 50
■ SI Gjøvik hjertepoliklinikken, tlf. 61 15 75 74
■ SI Lillehammer, tlf. 61 27 25 49

 


Antikoagulasjon ved atrieflimmer, utfyllende opplysninger

Les mer

Av Kjell Andersen, overlege medisin SI Hamar

Prosedyre: Rutiner ved atrieflimmer og konvertering til henvisende primærleger.

Det er nå laget en oppdatering, viktigst er at NOAK er tatt inn, og at kravet til INR før konvertering er endret.

Ved Marevanbehandling var det tidligere et problem at utstyr som ble brukt for INR-målinger utenfor sykehus (Thrombotrack) regelmessig gav høyere verdier (ca 0,5 INR-verdier) enn ved analyse i vårt sykehuslaboratorium. Vi hadde derfor ulike krav til INR avhengig av hvor analysen var gjort. Da vi innførte det ble det merkbart færre pasienter som fikk avlyst sin konvertering etter f.eks. INR 2,3 hos fastlege en uke tidligere og 1,8 målt hos oss.

Denne forskjellen er i følge Noklus nå blitt mindre slik at det ikke lengere er grunn til ulike grenser. CoaguChek og Simple Simon som brukes mest utenfor sykehus i dag gir etter det jeg har fått oppyst ikke mer gjennomsnittlig avvik enn 0,11 INR i forhold til sykehusmetoden.
Vi har da gått bort fra ulike INR-krav, og bruker Helsedirektoratets siste anbefaling: INR >2.2 i minimum tre uker før konvertering. Vi anbefaler fortsatt å sikte godt over for å unngå svigninger under INR-grensen.

Hensikt:
Sikre god og effektiv behandling av pasienter med atrieflimmer som vurderes for konvertering.

Bakgrunn:
Dersom atrieflimmer har vart noen dager, er det fare for trombedannelse i atriet. Ved konvertering er det fare for embolisering, oftest til cerebrum, eller til ekstremiteter. Dette gjelder både ved elektrisk konvertering, og ved forsøk på medikamentell konvertering. Selv om faren for embolisering kanskje er mindre ved atrieflutter, er det vanlig å behandle på samme måte. Ved atrieflimmer av svært kort varighet (mindre enn to døgn), regner vi embolifaren for å være liten. På grunn av mekanisk atriedysfunksjon er det også økt risiko for embolisering de første ukene etter konvertering.

Våre rutiner er effektiv antikoagulasjon tre uker før konvertering dersom atrieflimmer har vart mer enn to døgn, og antikoagulasjon minst fire uker etter konvertering, ofte lengre, eller varig dersom risiko (CHA2DS2-VASc) tilsier det.

Studier tyder på at å akseptere kronisk atrieflimmer for mange er et godt alternativ, både når det gjelder prognose og livskvalitet. Tendensen er derfor oftere å avstå fra forsøk på konvertering, særlig ved beskjedne symptomer.

Ved diagnose:
Ved diagnostisert atrieflimmer må en ta stilling til aksept av atrieflimmer, eller forsøk på konvertering. Elektrokonvertering er mest effektivt og anbefales ofte. Konverteringsforsøk avtales etter konferanse med avdelingens leger (oftest kardiolog/kardiologikompetent lege), telefonisk eller skriftlig. Avgjørelsen journalføres, slik at den som skal ta imot pasienten til eventuell konvertering vet hva som er bestemt, og på hvilke premisser.

Dersom pasienten er kjent og godt undersøkt, eventuelt har vært konvertert før, er det ofte ikke nødvendig med nærmere undersøkelser. Hvis ikke bør pasienter med atrieflimmer undersøkes klinisk med blant annet ekkodoppler før en tar standpunkt til konvertering; dette kan gi viktig informasjon om årsak til arytmien, eventuell ledsagende hjertesykdom, sannsynlighet for å oppnå stabil sinusrytme, og grunnlag for valg av eventuell residivprofylakse.

Anamnestiske opplysninger er en viktig del av beslutningsgrunnlaget: Fravær av symptomer og arytmifølelse taler imot konvertering. Jo lenger atrieflimmeren har stått, jo mindre er sannsynligheten for å oppnå stabil sinusrytme, i alle fall uten medikamentell residivprofylakse. Dersom varigheten er mer enn 3-6 måneder, er sannsynligheten liten. Det er derfor viktig at avgjørelse taes raskt, og at forberedelser kommer i gang så fort som mulig.

Følgende fremgangsmåte anbefales ved atrieflimmer diagnostisert utenfor sykehus:
■ Fastlege starter antikoagulasjon med Marevan eller NOAK (Pradaxa, Xarelto eller Eliquis) i adekvat dose dersom ikke kontraindisert, eventuelt før det er tatt standpunkt til konvertering. Forut for konvertering må antikoagulasjon følges nøye: Helst ukentlige INR-målinger ved Marevan, når det gjelder NOAK presisere viktigheten av å ta alle tabletter som foreskrevet.

■ Ved Marevanbehandling bruker vi Helsedirektoratets siste anbefaling: INR >2.2 i minimum tre uker før konvertering. Vi anbefaler å sikte godt over for å unngå svigninger under INR-grensen.

■ Samtidig startes frekvensdempende medikasjon dersom behov. Det vil oftest si betablokker (ikke sotalol) eller verapamil/diltiazem, eventuelt digitalis hvis systolisk hjertesvikt (husk at digitalis har mesteparten av sin effekt i hvile, og ikke demper frekvensstigningen ved aktivitet så godt som betablokker eller verapamil/diltiazem gjør).

■ Sykehuset kontaktes (enten telefonisk med lege eller i form av skriftlig henvisning) for å avklare om en skal satse på konverteringsforsøk eller ikke. Beslutning journalføres i sykehuset.

■ Dersom elektrokonvertering er besluttet i samråd med sykehuslege:

■ Hvis Marevan: Når INR har vært >2.2 i 2 ½ uke kontakter egen lege medisinsk poliklinikk elektronisk evt telefonisk slik at pasienten kommer med en gang han har vært adekvat antikoagulert i tre uker. Bruk ikke skriftlig henvisning, det forsinker ofte 2-3 uker.

■ Hvis NOAK: Vi avtaler med en gang tidspunkt for konvertering når pasienten vil ha vært antikoagulert i tre uker.

■ Pasienten møter fastende om morgenen. INR (ved Marevan) taes først på laboratoriet og EKG på poliklinikken. Selve konverteringen foregår på hjerteovervåkningen. Normalt reiser pasienten hjem samme ettermiddag.

Følgende fremgangsmåte anbefales ved atrieflimmer diagnostisert i sykehus:

■ I prinsippet skal det samme gjøres som ved diagnose utenfor sykehus; antikoagulasjon og eventuell frekvensdempende medikasjon startes, og en vurderer om pasientens arytmi skal forsøkes konvertert.

■ På grunn av faren for emboli skal vi ikke forsøke å konvertere en pasient som ikke er adekvat antikoagulert med atrieflimmer av ukjent varighet. Dersom vi ikke vet sikkert at arytmien er av mindre enn to døgns varighet skal vi derfor heller ikke starte medikament med konverterende egenskaper (f. eks. flecainid, sotalol eller amiodaron), men gi frekvensdempende og antikoagulasjon. Unntak kan gjøres dersom pasienten er alvorlig hemodynamisk påvirket og det ikke lykkes å regulere frekvensen medikamentelt, vi tar da en kalkulert risiko i valget mellom to potensielt skadelige behandlingsstategier.

■ Pasienten kan gjerne skrives raskt ut og følges opp av egen fastlege.

■ Hvis antikoagulert med Marevan får fastlege beskjed om å kontakte direkte medisinsk poliklinikk når INR har vært > 2.2 i 2 ½ uke for å avtale dag slik at pasienten kommer med en gang han har vært adekvat antikoagulert i tre uker. Hvis NOAK avtaler vi med en gang tidspunkt for konvertering når pasienten vil ha vært antikoagulert i tre uker.

 

Vaktmøte medisin Hamar, nye rutiner

I forbindelse med vaktskiftet på ettermiddag har LiS et vaktmøte hvor også overlege er tilstede.

Les mer

Av Ragnhild Dybvig

Hyppige avbrytelser gjør møtet mindre effektivt enn ønsket. Derfor er det nå innført nye rutiner.

Vaktmøtet på hverdager gjennomføres i tidsrommet 15.30-16.00.

I dette tidsrommet ønsker vi at antall avbrytelser reduseres til et minimum. Vakthavende turnuslege vil passe sekundærvakttelefonen og besvare henvendelser.

Fastlegene bes prøve å unngå henvendelser i dette tidsrommet.

Minner også om at henvendelser som ikke gjelder øyeblikkelig hjelp ikke skal rettes til vakthavende. Forespørsler om epikriser, polikliniske notater, etterlysning av time osv. rettes til sekretær ved medisinsk forkontor eller medisinsk poliklinikk kontor. Medisinske spørsmål som ikke er ø-hjelp kan rettes direkte til relevant overlege.

SI Hamar medisinsk forkontor, tlf. 62 53 75 53

 

Legesenter med urologitilbud

Ved Brumunddal legesenter er det en urolog, en uroterapeut samt 1,5 sykepleier med spesialkompetanse innenfor uroterapi, sexologi samt mannens helse.

De tar imot pasienter til basal urologisk utredning og behandling på lik linje med sykehusenes urologiske poliklinikker.