Sykehuset Innlandet sikret ikke en forsvarlig postoperativ behandling av pasienten.
Sykehuset varslet Statens helsetilsyn om hendelsen umiddelbart etter dødsfallet, og gjennomførte parallelt med tilsynet en intern hendelsesanalyse. Konklusjonen i tilsynssaken stemmer godt overens med innholdet i hendelsesanalysen.
Det ble umiddelbart etter hendelsen iverksatt flere tiltak, og forbedringsarbeidet fortsetter for å hindre at noe lignende skjer igjen.
– Sykehuset Innlandet ser svært alvorlig på hendelsen, og beklager sterkt det tragiske utfallet og belastningen som er påført de pårørende, sier assisterende divisjonsdirektør for divisjon Elverum-Hamar, Håvard Kydland.