Særskilt oppmerksomhet på legemiddelhåndtering

Sykehuset Innlandet skal ha særskilt oppmerksomhet på legemiddelhåndtering det kommende året. Det skal utarbeides en tiltaksplan for å skape bedre resultater på området.

Styret i Helse Sykehuset Innlandet skal i november behandle Virksomhetsplan 2020. Der beskrives enkelte satsingsområder hvor foretaket har svake resultater eller høy risiko. Ledelsen i foretaket har pekt på legemiddelhåndtering som et område som må forbedres.

Et dødsfall ved sykehuset i Elverum viser hvor galt det kan gå ved feil legemiddelhåndtering. For snart et år siden døde en pasient etter at et medikament ble gitt på feil måte. Legemiddelet pasienten skulle svelge, ble gitt i blodomløpet. Det ble gitt av en sykepleierstudent uten veileder til stede.

Hendelsen ble rapportert på vanlig måte. Statens helsetilsyn opprettet tilsynssak og har vært på stedlig tilsyn. I sin endelige rapport konkluderer Statens helsetilsyn med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp og at ansvaret ligger hos virksomheten. Statens helsetilsyn har også kommet til at virksomheten ikke har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, og iverksatt tilstrekkelige nødvendige og relevante forbedringstiltak etter hendelsen.

Direktør medisin og helsefag, Ellen Henriette Pettersen, ser svært alvorlig på hendelsen.

– Vi beklager sterkt hendelsen, det tragiske utfallet den fikk og belastningen som er påført de pårørende. Hendelsen er gjennomgått og det ble umiddelbart iverksatt flere tiltak og gjort endringer i våre rutiner både lokalt og ellers i sykehuset for å hindre at noe tilsvarende skal skje igjen, sier Pettersen.

I etterkant av det stedlige tilsynet har Sykehuset Innlandet iverksatt sin egen strukturerte gjennomgang av hendelsen. Resultatet av denne vil foreligge i løpet av høsten og vil bli oversendt Statens helsetilsyn når den er ferdig.

– Etter at de første tiltakene ble rapportert til Statens helsetilsyn, er det gjort ytterligere små og store endringer for å bedre pasientsikkerheten både i den aktuelle avdelingen og ellers i sykehuset. Det pågår forbedringsarbeid på flere nivåer knyttet til hendelsen. Utdanningsinstitusjonene er også involvert. Jeg har stor tro på at arbeidet resulterer i bedre pasientsikkerhet, sier Pettersen.

Eksempler på tiltak er reduksjon i antall sykepleierstudenter i praksis på avdelingen, det er tilrettelagt for bedre veiledning av studenter og det jobbes med å ta i bruk kontrollrutiner, opplæring i prosedyrer og tydeligere merking av legemidler.

Ellen Henriette Pettersen er glad for at legemiddelhåndtering med legemiddelsamstemming og merking av legemidler, blir et av foretakets store satsinger neste år. Arbeidet har så vidt startet opp i høst og hun har stor tro på at dette vil forbedre pasientsikkerheten.