Styret i Helse
Sykehuset Innlandet skal i november behandle Virksomhetsplan 2020. Der beskrives
enkelte satsingsområder hvor foretaket har svake resultater eller høy risiko.
Ledelsen i foretaket har pekt på legemiddelhåndtering som et område som må
forbedres.
Et dødsfall ved sykehuset i Elverum viser hvor galt det kan
gå ved feil legemiddelhåndtering. For snart et år siden døde en pasient etter at
et medikament ble gitt på feil måte. Legemiddelet pasienten skulle svelge, ble
gitt i blodomløpet. Det ble gitt av en sykepleierstudent uten veileder til
stede.
Hendelsen ble rapportert på vanlig måte. Statens helsetilsyn
opprettet tilsynssak og har vært på stedlig tilsyn. I sin endelige rapport
konkluderer Statens helsetilsyn med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp
og at ansvaret ligger hos virksomheten. Statens helsetilsyn har også kommet til
at virksomheten ikke har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og
pasientsikkerhet, og iverksatt tilstrekkelige nødvendige og relevante
forbedringstiltak etter hendelsen.
Direktør medisin og helsefag, Ellen
Henriette Pettersen, ser svært alvorlig på hendelsen.
– Vi beklager
sterkt hendelsen, det tragiske utfallet den fikk og belastningen som er påført
de pårørende. Hendelsen er gjennomgått og det ble umiddelbart iverksatt flere
tiltak og gjort endringer i våre rutiner både lokalt og ellers i sykehuset for å
hindre at noe tilsvarende skal skje igjen, sier Pettersen.
I etterkant
av det stedlige tilsynet har Sykehuset Innlandet iverksatt sin egen strukturerte
gjennomgang av hendelsen. Resultatet av denne vil foreligge i løpet av høsten og
vil bli oversendt Statens helsetilsyn når den er ferdig.
– Etter at de
første tiltakene ble rapportert til Statens helsetilsyn, er det gjort
ytterligere små og store endringer for å bedre pasientsikkerheten både i den
aktuelle avdelingen og ellers i sykehuset. Det pågår forbedringsarbeid på flere
nivåer knyttet til hendelsen. Utdanningsinstitusjonene er også involvert. Jeg
har stor tro på at arbeidet resulterer i bedre pasientsikkerhet, sier Pettersen.
Eksempler på tiltak er reduksjon i antall sykepleierstudenter i praksis
på avdelingen, det er tilrettelagt for bedre veiledning av studenter og det
jobbes med å ta i bruk kontrollrutiner, opplæring i prosedyrer og tydeligere
merking av legemidler.
Ellen Henriette Pettersen er glad for at
legemiddelhåndtering med legemiddelsamstemming og merking av legemidler, blir et
av foretakets store satsinger neste år. Arbeidet har så vidt startet opp i høst
og hun har stor tro på at dette vil forbedre pasientsikkerheten.