Blodoverføring til feil pasient

En pasient fikk blod tiltenkt en annen. Hendelsen ble oppdaget etter rundt 5 minutter. Blodoverføringen ble avsluttet umiddelbart. Blodposen ble koblet ned, og gitt til pasienten den var tiltenkt.

En lege ble kontaktet, og pasienten ble fulgt opp i flere døgn. Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Episoden ble ikke rapportert blodbanken før etter nesten ett døgn.

Sykehuset sendte saken raskt til Helsedirektoratets meldeordning. Det ble satt stort fokus på å kvalitetssikre prosedyrer og rutiner. E-læringen som finnes er nøye gjennomgått for å se på forbedringsområder. Ansvarlig lege for blodoverføringer er informert og bedt om å se gjennom saken med tanke på forbedring.

I avdelingen hendelsen fant sted, er det satt fokus på nøyaktig sjekking og identifisering av pasient. Det er også sett på melderutiner til blodbank. Det ble fylt ut pasientskadeskjema på begge pasientene som var involvert i hendelsen. I tillegg har de informert andre ansatte om saken, med målsetting om å lære.

Avdelingen har laget en sjekkliste for blodoverføring til internt bruk.