For mye insulin

En pasient er til behandling for svært høyt blodsukker og får for mye insulin.

 

​En pasient er til behandling for svært høyt blodsukker, kalt ketoacidose. Det er en tilstand med ufullstendig forbrenning av fettvev og opphoping av sure stoffer/ketoner i kroppen.  Ved en feiltagelse gir sykepleieren pasienten 10 ganger for mye insulin.

Det skjer fordi sykepleieren trekker medisinen opp i en vanlig sprøyte og ikke en insulinsprøyte. Sykepleieren forstår umiddelbart etter at medisinen er gitt at det var feil mengde.

Da blir lege informert og det settes i gang tiltak med hyppige målinger og sukketilsetning.  Deretter oppdager personalet at kanylen insulinet ble gitt i, ikke fungerer optimalt. Målinger over noe tid, viser at pasienten ikke har effekten som den høye mengden insulin skal gi. Herifra følges normal prosedyre for pasientens behandling.

Avdelingen går gjennom hendelsen og poengterer at insulin skal gis i riktig sprøyte.  Det presiseres også at alle bør tilstrebe dobbel kontroll av alle medikamenter.  Hendelsen diskuteres på personalmøte.