Håndtering av sentralt venekateter

En pasient legges inn på sykehus. Der oppdages det at pasienten har hatt et sentralt venekateter i kroppen for lenge.

​En pasient legges inn på sykehus med infeksjon av ukjent årsak. Pasienten kommer direkte fra et kommunalt tilbud. Når pasienten kommer til sykehuset har pasienten et sentralt venekateter (et kateter plassert i en stor blodåre i halsen, brystet eller lysken for å måle sentral venetrykk eller for å gi intravenøse legemidler eller væsker). Når sykepleier skifter og skyller kateteret oppdager hun at åpningene ikke er lukket og plasteret som holder det på plass dekker over pilene som indikerer om åpningene er lukket. I tillegg har kateteret vært i kroppen for lenge. Det har vært der i tre måneder, men skal i følge prosedyrer fjernes eller skiftes etter fire til seks uker.

Sykepleieren steller og fjerner det sentrale venekatetret i henhold til sykehusets prosedyre. Det er ikke kjent om håndteringen av kateteret fra det kommunale tilbudet er årsaken til infeksjonen pasienten kom inn på sykehuset med.

Årsak til hendelse:

Personalet ved det kommunale tilbudet har ikke tilstrekkelig kunnskap og rutiner om håndtering av sentralt venekateter.

Tiltak:

Sykehuset sender avvik til kommunen om den uønskede hendelsen med tanke på informasjon og læring. Kommunen svarer at de tar saken alvorlig og at de skal kvalitetssikre god opplæring til alle sykepleier.