Overflyttet pasient med smittsom tarmbatkerie

En pasient med smittsomtvirus (VRE) skrives ut av sykehuset. To dager senere får han beskjed om at prøvesvarene er negative. Fem dager senere viser det seg at prøve var positive. I mellomtiden har pasienten vært inne på sykehuset for undersøkelser.

 

En pasienten blir flyttet fra et sykehus i Tyrkia med viruset vankomycinresistente enterokokker (VRE). Enterokokker er en gruppe bakterier som tidligere inngikk i gruppen fekale streptokokker, men som nå regnes som en egen slekt, Enterococcus. Enterokokker kan i stor grad være resistente mot ulike typer antibiotika.

Pasienten kommer til sykehuset på fredag. Han blir lagt inn på eget rom og isoleres i tråd med sykehusets prosedyre. Etter en medisinsk vurdering skrives pasienten ut samme kveld. Prøvene som er tatt av pasienten sendes til mikrolabben førstkommende mandag (tre dager etter at de ble tatt). Personalet på avdelingen tar kontakt med mikroblben to dager etter at prøvene er sendt og oppfatter at prøvene er negative. Pasienten informeres om det. To dager etterpå oppsøker pasienten avdeling for bildediagnostikk for noen undersøkelser.

Fem dager senere er det ny telefonisk kontakt mellom personell fra avdelingen og mikrolabben. Da viser det seg at VRE–prøvene er positive.

Strakstiltak
• Pasienten informeres av lege.
• Pasienten får veiledning av rådgiver i smittever om bruk av fellesarealer i sykehuset.
• Avdeling for bildediagnostikk informeres om positive prøver. De bekrefter at de har fulgt prosedyrer for hvordan håndtere spredning av smitte.
• Prøvesvar dokumenteres i pasientens journal.
• Alt involvert personell går gjennom hendelsen for å vurdere risiko for spredning.

Anbefalinger til forbedring
• Legene på sykehuset må ha et tydeligere ansvar for informasjon om prøvesvar til fastlege.
• Ved behov må avdelinger vurdere å benytte budbil for levering av prøver til mikrolabben på helg.
• Det bør utarbeides fast rutine for dokumentasjon av smitteisoleringsregime i pasientjournalen.
• Informasjon om bærerstatus må legges under kritisk informasjon i journal i DIPS.
• Kritisk informasjon må legges inn som del av oppmøtelistene for poliklinikkene, slik at sykepleiere kan varsle og forberede avdelingene på mottak og håndtering av smittepasient i poliklinikk.
• Utarbeide et informasjonsskriv for SI om VRE til pasienten.
• Opplæring av ansatte om VRE og anbefalte smittevernrutiner.