Henvisningen må inneholde:
- pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer
- beskrivelse av pasientens diagnose og av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt)
- beskriv pasientens eventuelle røykevaner
Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig.
- Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
- Hvilken effekt hadde tiltakene?
- Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?
I tillegg ønskes det beskrevet:
- varighet av tilstanden det ønskes utredning/rehabilitering for
- en oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges
- om pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
• Hva har lokale oppfølgingsopplegg bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?
• hva har tilkommet av nytt funksjonstap?
• opplysninger om trygd- og arbeidsstatus
- eventuelt hvorfor behandling i kommunehelsetjenesten eller sykehusets lærings- og mestringstilbud ikke er et alternativ til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten
- pasientens behov for personhjelp i ulike daglige funksjoner, samt mobilitet.
- arbeid/utdanningsstatus og eventuelle ytelser fra Nav
- hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen? (opptrening/rehabilitering er for uspesifikt)
Pasienter som henvises for rekonvalesens/avlastning, blir vurdert til ikke å ha behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (ref: prioriteringsveileder for fysikalsk medisin og rehabilitering).
Ref. § 8 i forskrift for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. «Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang».
Kriterier for ikke/rett/avslag bygger blant annet på:
- prioriteringsveileder for fysikalsk medisin og rehabilitering
- prioriteringsveileder for lungesykdommer
- der henvisningen ikke har et klart formulert mål/hensikt med oppholdet og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon
- hatt gjentatte opphold tidligere og det fremkommer ikke ny problematikk/forverring i tilstand/funksjon i henvisningen.
Fyll ut dato, sted og henviser sin signatur. Legg ved et direkte telefonnummer til henviser, slik at vi kan nå henvisende instans ved eventuelle spørsmål.