​​​Varsel om § 3-3a-hendelser​

Vi sender varsel om slike hendelser, såkalte § 3-3a-hendelser, til Statens helsetilsyn ved svært alvorlige hendelser med dødsfall eller betydelig skade på pasient, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. 

Vi sender også varsel ved hendelsesbaserte tilsynssaker, der pasient/pårørende har klaget eller Statsforvalteren ønsker en redegjørelse. En tilsynssak kan gjelde en eller flere divisjoner i Sykehuset Innlandet.

Åpenhet o​​g læring

Åpenhet om uønskede hendelser er viktig. På den måten lærer vi av dem og forbedrer rutinene for å redusere risikoen for at det skal skje igjen. Åpenhet gir også pasienter og publikum mulighet til å få et innblikk i mulige risikoområder ved opphold i sykehus. 

Kvalitets- og pasientsi​​kkerhetsutvalg

Et sentralt Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg har et overordnet ansvar for å sikre at hele organisasjonen lærer av alvorlige uønskede hendelser, slik at det fører til nødvendige forbedringer.

Statistikk

Hvert halvår publiserer vi statistikk over svært alvorlige, uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet som er meldt Statens helsetilsyn.

1. halvår 2022

Antall varsler fra Sykehuset Innlandet

• Sum: 30
  

Fordeling av varsler per divisjon:

• divisjon Elverum-Hamar: 4
• divisjon Gjøvik-Lillehammer: 10
  
• divisjon Medisinsk service: 1
  
• divisjon Prehospitale tjenester: 2
  
• divisjon Psykisk helsevern: 13
  

Temameldinger

Hvert halvår utarbeider vi i en temamelding med beskrivelse av hvordan vi i Sykehuset Innlandet har jobbet systematisk for å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet innenfor et aktuelt tema.

1. halvår 2022: Blodtransfusjon 

På bakgrunn av to svært alvorlige uønskede hendelser i forbindelse med blodtransfusjon i Sykehuset Innlandet, ble det i vårt Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) besluttet å jobbe med forbedring av praksis på området. Arbeidet resulterte blant annet i implementering av kontrollsystemet BedsideControl høst/vinter 2021-2022. 

Statistikk

I denne temameldingen er statistikk hentet fra perioden januar til juni 2022. Det ble registrert 8 hendelser i systemet for uønskede hendelser, SIfra, i forbindelse med blodtransfusjon. Tre av disse kunne fått alvorlig konsekvens for pasient. 

Året før, i 2021, ble det registrert én hendelse i samme periode. Denne hendelsen kunne også fått alvorlig konsekvens for pasient. 

At det er registrert flere hendelser i 2022, kan ha sammenheng med fokus på forbedringsabeid innen området. Det vil ikke nødvendigvis bety at det var flere uønskede hendelser i 2022, men at det har blitt større åpenhet og en bedre meldekultur. 

Tiltak/forbedringsarbeid

Kontrollsystemet Bedside Control (BC) ble innført i Sykehuset Innlandet høst/vinter 2021-2022. BC er en applikasjon på iPhone som erstatter dobbeltkontroll av to sykepleiere ved transfusjon av blod og blodprodukter. Systemet identifiserer og kontrollerer den ansatte, pasienten og blodproduktet. Oppdager systemet feil, blir det gitt tydelig beskjed på iPhonen. 

I forkant av innføringen ble prosedyren «Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner» endret slik at bruk av BC ble en del av kontrollrutinen. Det ble også laget en prosedyre om teknisk bruk av BC. 

For å kunne benytte BC må pasienter ha ID-armbånd med navn, fødselsnummer og QR-kode. Printere og kassetter med armbånd ble derfor kjøpt inn og installert på alle enheter som har pasienter som får blodtransfusjon.