Uønskede hendelser

Vi sender varsel om slike hendelser, såkalte § 3-3a-hendelser, til Statens helsetilsyn ved svært alvorlige hendelser med dødsfall eller betydelig skade på pasient, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. 

Vi sender også varsel ved hendelsesbaserte tilsynssaker, der pasient/pårørende har klaget eller Statsforvalteren ønsker en redegjørelse.

En tilsynssak kan gjelde en eller flere divisjoner i Sykehuset Innlandet.

Åpenhet om uønskede hendelser er viktig. På den måten lærer vi av dem og forbedrer rutinene for å redusere risikoen for at det skal skje igjen. Åpenhet gir også pasienter og publikum mulighet til å få et innblikk i mulige risikoområder ved opphold i sykehus. 

Et sentralt Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg har et overordnet ansvar for å sikre at hele organisasjonen lærer av alvorlige uønskede hendelser, slik at det fører til nødvendige forbedringer.

Antall varsler fra Sykehuset Innlandet

• Sum: 15

Fordeling av varsler per divisjon:

Antall varsler fra Sykehuset Innlandet

• Sum: 22
  

Fordeling av varsler per divisjon:

Antall varsler fra Sykehuset Innlandet

• Sum: 30
  

Fordeling av varsler per divisjon:

• divisjon Elverum-Hamar: 4
• divisjon Gjøvik-Lillehammer: 10
  
• divisjon Medisinsk service: 1
  
• divisjon Prehospitale tjenester: 2
  
• divisjon Psykisk helsevern: 13
  

Sykehuset Innlandet har i 2022-2023 deltatt i Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp. 

Det ble etablert to forbedringsteam; ett ved divisjon Gjøvik-Lillehammer og ett i divisjon Elverum-Hamar. 

To av effektmålene for Gode pasientforløp:

• Sikre brukernes behov for å møte helhetlige, koordinerte og trygge tjenester. 
• Kommuner og sykehus arbeider kontinuerlig med å bedre overgangene i pasientforløpet

Arbeidet i Gode pasientforløp er rettet inn mot brukere med sammensatte behov for helse- og omsorgstjenester. I Sykehuset Innlandet har målgruppen vært voksen pasient på sengepost, og hvordan sikre trygge overganger for disse pasientene. Satsingen vektlegger å flytte oppmerksomheten fra å spørre «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?».

Gode pasientforløp kan ses i sammenheng med I trygge hender 24/7, og bygger videre på Sykehuset Innlandet sitt arbeid med Trygg utskrivning, hvor målet var at pasienten opplever en trygg og forutsigbar utskrivningsprosess.

Ett av tiltakene i Trygg utskrivning, var utarbeidelse av Sjekkliste under innleggelse. Denne ble utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe bestående av ansatte i både sykehus og kommune. Hensikten med sjekklisten er å i større grad sikre trygge overganger for pasienter og bedre samarbeid mellom sykehus og kommune. 

Divisjon Psykisk helsevern har ikke deltatt i arbeidet, derfor har det vært fokusert på Sjekkliste under innleggelse i somatikk.

Statistikk

Flere undersøkelser viser at norske pasienter ikke får god nok informasjon ved utskrivning. Mange pasienter har problemer med å forstå all informasjonen som blir gitt, og én av fire stiller ikke spørsmål fordi de ikke ønsker å være til bry. Forskning viser i tillegg at pasienter glemmer mellom 40-80 prosent av informasjonen de får, og at nesten halvparten av det de husker, er feil. 

Tidligere PasOpp-undersøkelser viser at utskrivingsprosessen og samhandling mellom sykehus og kommunale tjenester skårer dårlig.

Tiltak/forbedringsarbeid 

Det viste seg at Sjekkliste under innleggelse ikke var godt nok implementert etter arbeidet med Trygg utskrivning. Derfor besluttet teamene å jobbe med med mål om å ta i bruk sjekklisten, og for å få til dette, ble gjennomføring av tavlemøter(e-tavle) også et mål, der sjekklisten nå har blitt en egen app. Sjekklisten ble evaluert og justert i løpet av forbedringsarbeidet. 

Et tiltak for å vende oppmerksomheten over på ”Hva er viktig for deg?”, førte til en endring i PLO helseopplysninger for å sikre at det som er viktig for pasienten blir formidlet videre etter utskrivelse fra sykehus og dermed bidra til økt pasientsikkerhet og bedre samarbeid mellom sykehus og kommune. 

Kirurgisk sengepost 4, Hamar og medisinsk avdeling på Lillehammer har testet bruk av både sjekkliste og tavlemøter. Teamene har jobbet strukturert etter forbedringsmetodikk. Etter å ha planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert prosessen, har teamene oppnådd resultater som viser at de er på rett vei til å implementere dette ved deres avdelinger (per november 2023). 

Neste steg er videre implementering av sjekklisten i hele Sykehuset Innlandet i 2024.

Sykehuset Innlandet har siden 2019 jobbet strukturert med å identifisere hendelser innenfor ulike delprosesser i legemiddelhåndteringen. Siden innføring av elektronisk kurve, MetaVision, i 2020/2021, og i forberedelse av lukket legemiddelsløyfe, er det jobbet med klargjøring/istandgjøring, dobbeltkontroll, administrering/utdeling og oppbevaring av legemidler. 

Ved innføring av lukket legemiddelsløyfe, skal hver legemiddeldose identifiseres ved skanning av kode. Istandgjort legemiddel kontrolleres elektronisk mot legens forordning i MetaVision, og legemidlet som er utdelt til pasient dokumenteres entydig. 

Det er siden våren 2022 jobbet systematisk med utrulling av identifiserbare endoser i helseforetaket, og justering av tilhørende arbeidsprosesser. Dette for å sikre en tilstrekkelig andel endoser frem mot innføring av lukket legemiddelsløyfe, sikre at gevinsten ved bruk av endoser utnyttes, og for å få mer kjennskap til arbeidsprosesser og eventuelle endringsbehov. 

Det er hver enkelt enhet som kjenner sine prosesser. Samtidig vet vi at det er tider i døgnet hvor utfordringene er større med tanke på samtidighetsoppgaver som følge av pasientflyt/-belegg – inn og ut av sykehuset, i tillegg til tilgjengelig bemanning.

Statistikk

Systemet for rapportering av uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet, SIfra, er basert på Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP). Kategoriseringen er bygd opp på en måte som gjør det mulig å melde samme type hendelse i ulike kategorier. Dette gir noen utfordringer når det gjelder å bruke statistikk på foretaksnivå, da man manuelt må kvalitetssikre data. 

Innføring av MetaVision ga forventninger om forbedringseffekter, som å se nedgang i antall hendelser innenfor kategorier som direkte har sammenheng med bruk av MetaVision. Eksempel på slike kategorer er «legemiddel ikke gitt» eller «legemiddel ikke ordinert». Likevel ser vi at begge disse kategoriene topper nye hendelser både i 2022 og 2023. 

Vi sammenlignet tall fra første halvår 2022 og første halvår 2023 ut fra kategorier med flest uønskede hendelser.

For å redusere uønskede hendelser innen legemiddelhåndtering, bør enhetene følge egen statistikk innen de ulike kategoriene i SIfra når de jobber med prosessene.

Tiltak/forbedringsarbeid

Etter innføring av MetaVision og som forberedelse til innføring av lukket legemiddelsløyfe, ble det kartlagt arbeidsprosesser innen klargjøring/istandgjøring, dobbeltkontroll og administrering/utdeling, i tillegg til oppbevaring for sykepleiere/vernepleiere i sengepostene. 

Kartlegging ved observasjon viste ulike rutiner og tider for gjennomføring av de ulike delprosessene. Det ble i tillegg gjort målinger som blant annet viste mange avbrytelser i enkelte av prosessene. 

Videre ble det identifisert og prioritert følgende tiltak innen klargjøring/istandgjøring: 

• Klargjøre legemidler i ett tidsrom hvor det er færrest avbrytelser og samtidighetsoppgaver 
• Avklare hva klargjøring innebærer i praksis og etablere felles rutiner for klargjøring av ulike administrasjonsformer 
• Bruke doseringsmaler i MV ved forordning eller ev. avklare å endre klokkeslett etter faste administrasjonstider 

Innføring av elektronisk identifiserbare endoser i Sykehuset Innlandet er en forutsetning for endring av arbeidsprosesser, samt første steget i prosessen av lukket legemiddelsløyfe.

I videre arbeid er det behov for at enhetene ser på arbeidsflyt og gjennomføring av de ulike delprosessene. Det er ønskelig å sikre en mer enhetlig praksis som gir effektiv og rasjonell arbeidsflyt, samtidig som den bidrar til å trygge helsepersonell og pasienter.

På bakgrunn av to svært alvorlige uønskede hendelser i forbindelse med blodtransfusjon i Sykehuset Innlandet, ble det i vårt Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) besluttet å jobbe med forbedring av praksis på området. Arbeidet resulterte blant annet i implementering av kontrollsystemet BedsideControl høst/vinter 2021-2022. 

Statistikk

I denne temameldingen er statistikk hentet fra perioden januar til juni 2022. Det ble registrert 8 hendelser i systemet for uønskede hendelser, SIfra, i forbindelse med blodtransfusjon. Tre av disse kunne fått alvorlig konsekvens for pasient. 

Året før, i 2021, ble det registrert én hendelse i samme periode. Denne hendelsen kunne også fått alvorlig konsekvens for pasient. 

At det er registrert flere hendelser i 2022, kan ha sammenheng med fokus på forbedringsabeid innen området. Det vil ikke nødvendigvis bety at det var flere uønskede hendelser i 2022, men at det har blitt større åpenhet og en bedre meldekultur. 

Tiltak/forbedringsarbeid

Kontrollsystemet Bedside Control (BC) ble innført i Sykehuset Innlandet høst/vinter 2021-2022. BC er en applikasjon på iPhone som erstatter dobbeltkontroll av to sykepleiere ved transfusjon av blod og blodprodukter. Systemet identifiserer og kontrollerer den ansatte, pasienten og blodproduktet. Oppdager systemet feil, blir det gitt tydelig beskjed på iPhonen. 

I forkant av innføringen ble prosedyren «Blodprodukter - Transfusjon og transfusjonsreaksjoner» endret slik at bruk av BC ble en del av kontrollrutinen. Det ble også laget en prosedyre om teknisk bruk av BC. 

For å kunne benytte BC må pasienter ha ID-armbånd med navn, fødselsnummer og QR-kode. Printere og kassetter med armbånd ble derfor kjøpt inn og installert på alle enheter som har pasienter som får blodtransfusjon.