Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehusleger

• ​Fastlege skal få epikrise og kopi av poliklinisk notat med mindre pasienten motsetter seg det, også fra avtalespesialister.
• Samme-dags-epikrise er et mål for alle pasienter som trenger oppfølging hos fastlege, institusjon eller pleie og omsorg.
• Epikrisen skal oppgi kontaktinformasjon for eventuell kontaktlege.
• Epikrisen skal gi poengtert oppsummering av sykehusopphold, korrekt LIB-liste og videre plan for behandling og kontroll.
• I LIB-listen skal fremgå hva som er nytt, endret dose eller seponert og dette skal begrunnes i teksten. 
• Det skal tydelig fremkomme hvem som har ansvar for hvilke oppfølgingsoppgaver (se også punkt om Videre henvisning/oppfølging og punkt om Oppgaveoverføring).
• Dersom ansvar for kontroll skal overføres til fastlege, angis målsetting med kontrollene. Det gis råd om innhold, hyppighet og varighet av kontrolloppfølgingen.

​Dialogmelding

Dialogmelding skal ikke benyttes ved 

• Start meldingen med navn på mottaker og/eller fagområde hvis behov.
• Beskriv tydelige problemstillinger som er enkle å svare ut, og som ikke innleder til en stor diskusjon.
• Ikke bland fagområder (for eksempel kirurgi og medisin) i samme melding.

• Innhente tilleggsinformasjon knyttet til mottatt henvisning for å kunne gi riktig vurdering og prioritet. Start da meldingen med å opplyse hvilken henvisning det dreier seg om 
• Behov for informasjon eller dialog knyttet til inneliggende pasient eller poliklinisk forløp, herunder om legemiddelbehandling 

• Etterspørre status på en henvisning 
• Ettersende tilleggsopplysninger til henvisning, for eksempel svar på blodprøver eller billeddiagnostikk 
• Behov for informasjon eller dialog vedrørende oppfølging av pasient etter et sykehusopphold eller knyttet til en epikrise 
• Behov for informasjon eller dialog om pasient i poliklinisk forløp 
• Etterspørre epikrise 

• Pasienten får som hovedregel ansvar for å bestille time hos fastlege etter sykehusopphold, men pasienter som trenger det får hjelp på sykehuset til dette.
• Dersom det er nødvendig med rask oppfølging, må sykehuset sikre at det er tilgjengelig time på fastlegekontoret.
• Kontrolltime hos fastlege må særlig sikres for pasienter som har multidose.
• Epikrisen informerer om hvilken løsning som er valgt for timebestilling.
• Fastlegen bør ikke få ansvar for innkalling av pasienter gjennom beskjed i epikrisen, fordi det kan forsinke nødvendig oppfølging. Det bryter også med prinsippet om pasientautonomi.

• Samstemming av LIB ved mottak av epikriser/informasjon om endring i legemiddelbehandling.
• At pasientene har oppdatert LIB-liste og at den blir skrevet ut til pasienten ved konsultasjon.
• At det er samsvar mellom LIB-liste og eventuelt ordinasjonskort Multidose og endringer sendes multidoseapoteket.
• Hvis det haster bestilles ”hasteompakk”.
• For pasienter med hjemmesykepleie; at hjemmesykepleien informeres ved endringer i LIB-listen.
• At pasienten får resept på faste medisiner ved behov.

• å etterspørre LIB-listen og samstemme LIB (følge sykehusets prosedyrer), både ved innleggelser og polikliniske kontakter
• å gi korrekte LIB-lister til pasienten og i epikriser, med begrunnelse for eventuelle endringer og ”ny”, ”endret dose” og ”seponert” anført i LIB.
• å gi resept på, fortrinnsvis generika, ​nye legemidler eller ved endret dosering/skifte av legemidler.
• Vanskelig tilgjengelige medikamenter gis med ved utskrivning for de første dagene.
• Ved multidose (MD) må sykehuset sikre at pasienten ved utskrivning får trygg legemiddelbehandling inntil ny MD er levert pasienten. Endringer må formidles samme dag til hjemmetjeneste og fastlege.
• Hvis det haster bestilles ”hasteompakk”.

• Multidose-medisinlisten styres av fastlegen og multidoseapoteket.
• Fastlegen må få den nye medisinliste tilsendt elektronisk med begrunnede endringer 
• Fastlegen sender så ny medisinliste til multidoseapoteket 
• Det må vurderes behov for hasteompakk og sikres trygg legemiddelhåndtering fram til ny multidose foreligger eventuelt ved hjelp fra hjemmesykepleien​

• Nødvendig utredning i forbindelse med diagnostikk og behandling forutsettes gjennomført av den legen som stiller indikasjonen, eller kompetent spesialist på området.
• Legen som stiller indikasjonen for blodprøven eller undersøkelsen og skal vurdere svaret, skriver rekvisisjon og avklare med pasienten hvor prøven skal tas.
• Legen som stiller indikasjon og rekvirerer blodprøven eller undersøkelsen, har ansvaret for oppfølging og informasjon til pasienten når svaret foreligger.
• Ved midlertidig overføring av oppføling og ansvar hos fastlegen avtales det, og råd om hvordan oppfølgingen skal gjøres følger epikrisen.
• Blodprøver rekvirert av sykehuslege kan tas på fastlegekontoret dersom dette er best for pasienten og kopi av svar må sendes rekvirerende lege. 
  • Pasienten har rekvisisjon eller nøyaktig beskrivelse av hvilke prøver med seg.
  • Pasienten kontakter fastlegekontoret i forkant for å avtale tidspunkt for prøven.
• Forutsetninger:
• Blodprøver rekvirert av fastlege tas som regel på fastlegekontoret, med mindre prøven krever spesiell ivaretagelse (f. eks frysing).

• Legen som stiller indikasjon for sykemelding, skriver sykemelding. 
• I forbindelse med behandling på sykehus, for eksempel innleggelser og operasjoner, skriver sykehuslegen sykemelding – om nødvendig helt fram til første kontroll hos fastlege. Dersom mulig anslås forventet varighet.
• Tidspunkt for kontrollen angis i epikrisen. Pasienten får ansvar for å bestille kontrolltimen.
• For pasienter som behandles langvarig (> 8 uker) på sykehus/poliklinikk og hos fastlege parallelt, kan sykemelding ivaretas av fastlegen når dette er hensiktsmessig for pasienten. 
  • Fastlegen holdes løpende oppdatert om sykdomsutviklingen og forventet prognose gjennom epikriser.
  • Fastlege og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege rådslår ved behov om sykemeldingens omfang og varighet.
• Forutsetninger:

• Som hovedregel må den legen som stiller indikasjon for utredning ta ansvar for at den blir gjennomført.
• Leger i sykehus har ansvar for å henvise til samarbeidende avdelinger/spesialister når dette er nødvendig for medisinsk ivaretagelse av pasienten.
• Ved usikkerhet bør sykehuslegen anmode fastlegen om å vurdere behovet for videre utredning, eventuelt rådslå om behovet per telefon. Pasienten må få beskjed om å bestille seg time hos fastlegen for denne vurderingen.

• For pasienter som har kontaktlege: Kontaktlegen er medisinsk faglig ansvarlig for pasientforløpet og holder oversikt over hvilke behandlingsenheter som er involvert i behandlingen av den aktuelle tilstanden.
• Epikrise (-kopi) sendes elektronisk til fastlege og alle som er involverte i behandlingen av den aktuelle tilstanden.
• Fastlege samstemmer/oppdaterer LiB-liste og gir pasienten kopi av relevante journalnotat som kan fremvises ved oppmøtene hos spesialist.

• Rådslagning mellom spesialistene dokumenteres i journal, og konklusjon om videre behandling sendes alle elektronisk som brev.
• Når vesentlige momenter bør deles gir fastlegen informasjon ved å ringe eller sende ”dialogmelding” elektronisk til avdelingen som videresender til pasientens behandlingsansvarlige lege/kontaktlege.
• Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege kan kontakte fastlege ved å ringe eller sende ”dialogmelding” elektronisk.

• Ved akuttinnleggelser: Ring 915 06 200 og be om vakthavende på aktuelle avdeling, eller følg veiledning på utsendte liste.
• Om felles pasienter, f. eks etter innleggelser: Ring 915 06 200 eller aktuelle overleges direktenummer ut fra ”fagkontaktlisten”. 
• Rådgivning om medisinske spørsmål, følg ”fagkontaktlisten” eller når pasienten nylig har vært innlagt, ring kontaktlege, epikriseskriver eller send dialogmelding.​

• Den som ser behovet tar initiativ og involverer andre faggrupper i tverrfaglig samarbeid
• Fastlege i kommunen og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege på sykehus har ansvar for å sikre at samarbeidende faggrupper har nødvendig medisinsk informasjon
• Fastlege bidrar til utvikling av individuell plan når det er etterspurt

• Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege foreslår hvilke leger som bør delta i tverrfaglige møter i sykehusets regi, og avklarer om fastlege skal inviteres.

• Fastlege deltar i møter der medisinsk ivaretagelse er et vesentlig element. Fastlegene bør være faste medlemmer i ansvarsgrupper og oppfølgingsteam, få alle innkallinger og møte der det er hensiktsmessig.
• Fastlege eller øvrig kommunehelsetjeneste kan foreslå deltakere fra sykehus der dette ikke allerede er avklart fra sykehussiden.

• Overføring av nye behandlings- eller kontrolloppgaver fra sykehus til fastleger må avtales i en likeverdig dialog på egnede møteplasser.
• En slik møteplass er Samarbeidsforum for leger i primærhelsetjenesten og sykehus (SLIPS).
• Aktuelle saker meldes til sekretær eller leder for SLIPS.

​Pasienttransport

• Ved henvisning til sykehus vurderer fastlegen om pasienten har behov for transport av helsemessige årsaker og lager eventuelt rekvisisjon.
• Ved videre behandling og kontroller i sykehusets regi, vurderer sykehuset om behovet for transport er av helsemessige årsaker og lager eventuelt rekvisisjoner. Dette må være avklart i innkallingsbrevet. 
• Se helsenorge.no/pasientreiser​