Rehabilitering - omfattende skade (multitraume)

Innledning

Vi tilbyr kompleks rehabilitering til pasienter med redusert funksjonsnivå etter multitraume. Skaden kan inkludere kompliserte brudd i bekken og armer/ben kombinert med bløtdelsskader, nerveskader og indre organskader. Det kan også inkludere amputasjon av en eller flere ekstremiteter.

Tilbudet gjelder for barn/ungdom og voksne.

Definisjon av rehabilitering

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering reguleres av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. I forskriften defineres habilitering og rehabilitering på følgende måte:

"Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål. Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet." Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §3

Henvisning og vurdering

Akuttsykehus, fastlege eller spesialist kan henvise deg til rehabilitering. Henvisningen skal inneholde beskrivelser av områdene i sjekklisten under.

Helsepersonell

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Helsepersonell

fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer, ev. navn på foresatte.
Henvisers navn, adresse og telefonnummer.
Pasientens diagnose og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt).
Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer).
Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges.
Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus.
Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk.
Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (f.eks. MRSA, ESBL, VRE).
Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen?
Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.
Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
- Hvilken effekt hadde tiltakene?
- Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?
Har pasienten en individuell plan?
Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall vedlegges epikrisen.
Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenestene (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
- Dersom ja, hvilke tilbud?
Hva har lokale oppfølgingstiltak bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?
Hva har tilkommet av nye funksjonstap etter ev. rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten og/eller lokale oppfølgingstiltak?

Epikrise fra siste opphold vedlegges.

Utredning

Rehabilitering av pasienter med multitraume starter som oftest rett etter overføring fra akuttavdeling. Hvilken utredning vi gjør på rehabiliteringsavdelingen, avhenger av opplysninger som følger med fra akuttavdelingen. Følgende undersøkelser kan være aktuelle:

Medisinsk og nevrologisk undesøkelse
Risikoscreeing (fall, trykksår, ernæring, smitte, alkoholbruk)
Kartlegging av muskelfunksjoner, aktiviteter i dagliglivet og behov for hjelpemidler

For å følge utviklingen gjennom rehabiliteringsoppholdet gjør vi tester og undersøkelser med jevne mellomrom.

Behandling

Rehabiliteringsprosessen

Et tverrfaglig team samarbeider med deg og dine pårørende i rehabiliteringsprosessen. Du får en individuelt tilpasset timeplan med terapitimer og aktiviteter/avtaler hver uke.

En hovedkontakt, i samarbeid med lege, koordinerer rehabiliteringen, og sikrer samhandling internt i sykehuset eller med eksterne samarbeidspartnere.

Det arrangeres målsettingsmøter for å sikre fremgang i prosessen. Sammen med deg definerer vi kortsiktige og langsiktige mål, som dokumenteres i målplanen.

Pårørende kan delta på møter dersom det er pasientens ønske.

Mål

Sentrale mål for rehabiliteringen er at du:

tilegner deg kunnskap om skaden og dens følgevirkninger, forebygging av komplikasjoner og mulige senskader
oppnår størst mulig grad av selvstendighet i daglige aktiviteter
ivaretar ernæringsbehov, huden, blære og tarmfunksjon
mottar veiledning/rådgivning om behandling og trening, på kort og lang sikt
mestrer ny livssituasjon

Din egeninnsats i rehabiliteringen er svært viktig. Rehabilitering foregår fra du våkner om morgenen til du legger deg om kvelden. Du trener på å gjenvinne funksjoner i dagliglivets aktiviteter som for eksempel personlig hygiene, måltider, påkledning og forflytning. Det kan være en utfordring å finne en balanse mellom aktivitet/trening og hvile. Teamet vil hjelpe og veilede deg om dette.

Tverrfaglig team

Sykepleiere og hjelpepleiere er tilgjengelige hele døgnet. Fysioterapi- og ergoterapitilbudet avhenger av omfanget av skaden, eventuelle restriksjoner og i hvilken fase av rehabiliteringen du befinner deg i.

I starten kan det for enkelte bety to treningsøkter daglig. I tillegg blir det avsatt tid på timeplanen til målrettet egentrening som tar utgangspunkt i målplanen din. Du får veiledning av fysioterapeut eller ergoterapeut om hvordan du skal egentrene.

Sosionom, psykolog. Logoped, klinisk ernæringsfysiolog og synspedagog er også tilknyttet rehabiliteringsteamet. Avtaler med disse settes på timeplanen etter individuelle behov.

Utskrivning

Lengden på et rehabiliteringsopphold varierer ut fra skadens omfang. Du får informasjon om lengden på oppholder underveis. Teamet samarbeider med oppfølgende instans i din hjemkommune.

Når det er medisinsk forsvarlig, oppfordres du til å reise hjem på permisjon. Det er viktig for den videre rehabiliteringen å undersøke hvordan du fungerer hjemme.

I løpet av oppholdet forberedes utskrivning og oppfølging. Dette innebærer blant annet:

møte med pårørende
ved behov for individuell plan (IP) gir vi beskjed til kommunehelsetjenesten
samarbeidsmøte med oppfølgende instans ved behov. Vi benytter også tele og video kommunikasjon
eventuelle tilpasninger i hjemmet i samarbeid med hjemkommune
videre rehabilitering i annen institusjon eller kommunal oppfølging avklares
utskrivningsmøte med lege og andre sentrale personer i det tverrfaglige teamet
epikrise sendes fastlege
tverrfaglig rapport sendes med pasientens samtykke til oppfølgende instanser

Oppfølging

Fastlegen eller pasientansvarlig lege under sykehusoppholdet kan henvise til videre oppfølging. Det kan være aktuelt henvise til nytt kontrollopphold eller et vurderingsopphold. Poliklinisk og/eller ambulant oppfølging kan også være aktuelt.